Comment «mesurer» le diabète ?
La glycémie
Glycémie signifie sucre (glyc) dans le sang (émie).
Sa mesure au laboratoire est le moyen le plus simple et le plus connu pour «mesurer le diabète». Sa valeur normale à jeun, ou dans la journée avant les repas, est comprise entre 0,70 et
0,90 g/l. On peut aussi la mesurer 1 h 30 après le début du repas (glycémie postprandiale) et sa valeur normale est inférieure à 1,50 g/l.
Mais on peut également la mesurer très facilement soi-même, à domicile ou sur son lieu de travail, avec un petit appareil appelé «lecteur de glycémie» qui analyse une goutte de
sang, qui est prélevée au bout du doigt avec une sorte de stylo appelé «autopiqueur». On parle de «glycémie capillaire» car le sang provient des tout petits vaisseaux appelés capillaires, ou
aussi de «Dextro» car les premières bandelettes commercialisées s'appelaient «Dextrostix», ou aussi tout simplement de «test».
La glycémie peut être exprimée en grammes par litre (g/l) mais aussi en millimoles par litre (mmol/l), la mole étant un mode d'expression normalisé des unités biologiques :
• La conversion des g/l en mmol/l est obtenue en multipliant les g/l par 5,5 (de tête on multiplie les g/l par 10, on divise par 2, et on augmente un peu le résultat).
• La conversion des mmol/l en g/l est obtenue en multipliant les mmol/l par 0,18 (de tête on multiplie les mmol/l par 2, on divise par 10, et on diminue un peu le résultat).
Comme nous l'avons vu dans les pages précédentes, la glycémie à jeun et avant les repas n'a pas la même origine que la glycémie après les repas :
• la glycémie à jeun et avant les repas est le résultat de la fabrication de sucre par le foie pour nourrir les cellules de l'organisme,
• tandis que la glycémie après les repas est le résultat de la capacité des muscles et du foie à stocker plus ou moins rapidement le sucre apporté par les aliments à base de farine (le pain
contient au moins 50 % de sucre), les féculents (20 % de sucre), les fruits (12 à 18 % de sucre) et les aliments dans lesquels du sucre a été ajouté pour les préparer.
Autrement dit, on a pour habitude de mesurer la glycémie à jeun, notamment pour le diagnostic du diabète, mais elle n'apporte des informations que sur l'un des deux mécanismes de la
régulation du sucre, puisque la glycémie à jeun est le résultat d'une libération, tandis que la glycémie après les repas est le résultat d'un stockage.
Les deux mécanismes sont généralement associés, mais il est fréquent que le diabète porte plutôt sur le mécanisme de libération qui est défectueux (le foie libère plus de sucre que ce qui est
nécessaire, et dans ce cas la glycémie à jeun peut être proportionnellement plus élevée que les autres glycémies dans la journée) ou plutôt sur le mécanisme de stockage qui est défectueux (les
muscles et le foie n'arrivent pas à stocker assez rapidement le sucre apporté par les repas, et dans ce cas les glycémies après repas sont très élevées par rapport à la glycémie à jeun).
Par conséquent, la mesure de la glycémie à jeun est un mauvais moyen pour «mesurer la maîtrise du diabète» c'est-à-dire pour apprécier le risque que les artères et les nerfs soient abîmés par le
diabète.
Pour apprécier ce risque, et par conséquent «mesurer au mieux le diabète», il est beaucoup plus intéressant et fiable de disposer d'une moyenne des glycémies, un peu comme à l'école où il vaut
bien mieux regarder quelle est l'évolution de la moyenne du trimestre plutôt que de ne regarder qu'une note prise au hasard dans deux relevés de notes trimestriels.
La glycémie à jeun ne mesure pas bien la maîtrise du diabète !
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L'hémoglobine glycosylée (HbA1c)
L'hémoglobine glycosylée, ou hémoglobine glyquée, ou HbA1c, est le témoin de la moyenne des glycémies, minute après minute, jour après jour, sur une période de deux mois.
Comment une seule prise de sang (!) réalisée au laboratoire peut-elle renseigner sur la moyenne des glycémies sur une période aussi longue, sans que les glycémies soient mesurées pendant cette
période ?
C'est très simple à comprendre :
• Le glucose peut adhérer aux protéines si le temps de contact entre le glucose et la protéine est suffisamment long, et toutes les protéines du corps ont cette propriété que l'on appelle
glycosylation ou glycation des protéines.
• Les globules rouges, qui se trouvent dans le sang, contiennent de l'hémoglobine qui est la protéine donnant la couleur rouge au sang, et dont le rôle est de transporter l'oxygène des poumons
vers toutes les cellules du corps.
• Il existe différents groupes d'hémoglobine, dont certaines permettent mieux l'adhésion du glucose que d'autres. L'hémoglobine A1 est la plus intéressante dans ce domaine, et selon l'endroit où
a adhéré le glucose, on distingue l'HbA1a1, l'HbA1a2, l'HbA1b et l'HbA1c.
• Et parmi tous les groupes et sous-groupes d'hémoglobine, l'HbA1c est celle dont le taux est le mieux en relation avec le niveau de sucre dans le sang.
• Comme la durée de vie d'un globule rouge est de 120 jours, et qu'à moment donné il y a dans le sang des «enfants globules rouges» qui ne contiennent pas encore d'HbA1c car le temps de contact
avec le glucose a été très court, des globules rouges adultes qui contiennent de plus en plus d'HbA1c au fur et à mesure que l'âge du globule rouge augmente, et des «vieux globules rouges»
contenant le plus d'HbA1c, la mesure de l'HbA1c est le témoin du niveau moyen du glucose dans le sang au cours des deux derniers mois.
L'HbA1c est donc un index rétrospectif et cumulatif sur deux mois, du niveau du glucose dans le sang.
Autrement dit :
• plus le taux de glucose a été élevé au cours des deux derniers mois plus l'HbA1c est élevée,
• et plus le taux de glucose a été normal au cours des deux derniers plus l'HbA1c est normale.
On ne mesure donc pas le sucre dans le sang, mais «autre chose» qui dépend directement du taux de sucre dans le sang, et qui a l'avantage de fournir une information qui correspond à une moyenne
de ce qu'a été le niveau de sucre dans le sang au cours des deux derniers mois.
C'est donc bien plus intéressant que la glycémie à jeun, d'une part car c'est le témoin de la moyenne des glycémies, et d'autre part car c'est aussi le témoin de la glycation des protéines,
c'est-à-dire d'un des mécanismes qui conduit aux complications du diabète (la glycation des protéines altère leur fonctions, et en ce qui concerne l'hémoglobine glycosylée, elle transporte moins
bien l'oxygène).
Le résultat du laboratoire est exprimé en pourcentage de l'hémoglobine totale, et sa valeur normale dépend de la méthode de dosage utilisée, ce qui ne permet pas pour le moment son utilisation
pour le diagnostic du diabète. Certaines méthodes de dosage sont plus fiables que d'autres, mais la pratique des dosages les plus performants est en train de se généraliser, et
l'interprétation des résultats est fiable si on prend soin de ne comparer que les analyses faites dans un même laboratoire avec la même technique de dosage.
Sa valeur normale est habituellement comprise entre 3,5 et 6,0 %, chez l'adulte, l'enfant ou l'adolescent.
Quand on n'en a pas l'habitude, cela paraît un peu bizarre de mesurer le diabète par un pourcentage alors que la glycémie se mesure en grammes par litre, mais l'interprétation de ce pourcentage
est simple en termes de risques de complications :
• En ce qui concerne les tout petits vaisseaux (rétine, reins) et les nerfs :
- en l'absence de diabète, la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie diabétiques n'existent pas,
- une HbA1c inférieure à 7,0 % signifie que le risque de complications microvasculaires est extrêmement faible,
- une HbA1c entre 7,0 et 8,5 % correspond à un risque un peu plus important qui augmente parallèlement à la valeur du pourcentage,
- lorsque l'HbA1c est entre 8,5 et 10 %, le risque augmente plus rapidement qu'entre 7,0 et 8,5 %,
- et au-dessus de 10 % le risque augmente encore plus rapidement qu'entre 8,5 et 10,0 %.
• En ce qui concerne les gros vaisseaux (coeur, artères des jambes et du cerveau) :
- le risque de complications comme l'infarctus du myocarde ou l'artérite des membres inférieurs existe même en l'absence de diabète,
- et en cas de diabète le risque augmente dès que la limite supérieure de la normale de l'HbA1c est dépassée,
- puis le risque progresse de façon régulière, parallèlement à la valeur du pourcentage.
Dans les deux cas, toute diminution de 1 % de l'HbA1c diminue d'environ 20 % la fréquence des complications.
Les recommandations de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation de la Santé (ANAES) à propos de l'hémoglobine glycosylée dans le diabète de type 2 sont les suivantes :
• Pour un patient donné, le dosage de l'HbA1c doit être pratiqué dans le même laboratoire, pour permettre de comparer les résultats successifs. Le compte rendu du laboratoire doit spécifier la
technique utilisée, si cette technique a été certifiée par les sociétés internationales de standardisation, l'intervalle des valeurs normales et les coefficients de variation intra et
interlaboratoires. La technique utilisée doit de préférence doser la seule HbA1c (valeur normale 4 - 6 %) et les coefficients de variation doivent être inférieurs à 5 %.
• Les objectifs glycémiques se traduisent en objectifs d'HbA1c. Ils doivent être individualisés en fonction de l'âge du patient, des comorbidités et du contexte psychosocial. Les critères
suivants doivent être pris comme référence :
- l'objectif optimal à atteindre est une valeur d'HbA1c inférieure à 6,5 %,
- lorsque l'HbA1c est égale à 6,5 %, il n'y a pas lieu de modifier le traitement (sauf effets secondaires, par exemple un risque d'accident hypoglycémique sous sulfamides ou
insulinothérapie),
- lorsque l'HbA1c se situe entre 6,6 % et 8 % sur deux contrôles successifs, une modification du traitement peut être envisagée, en fonction de l'appréciation par le clinicien du rapport
avantages / inconvénients du changement de traitement envisagé,
- lorsque la valeur de l'HbA1c est supérieure à 8 % sur deux contrôles successifs, une modification du traitement est recommandée.
Bien entendu, le risque de complications du diabète ne dépend pas que de la glycémie, car d'autres facteurs interviennent (cholestérol, hypertension, tabac, absence d'activité physique, excès de
poids et facteurs génétiques) mais, à facteurs de risque identiques, l'HbA1c permet bien mieux de «mesurer le diabète» que la glycémie à jeun, que ce soit en cas de diabète insulinodépendant
(DT1) ou de diabète non insulinodépendant (DT2), et il est recommandé de la doser tous les trois mois.
Petite remarque au sujet de l'HbA1c pendant la grossesse : Les valeurs normales sont plus basses pendant la grossesse. Il y a le plus souvent une chute
de 1 à 1,5 % du simple fait d'un début de grossesse, et ceci n'a pas la signification d'un meilleur contrôle glycémique qu'avant la grossesse.
L'HbA1c est le témoin de la moyenne des glycémies des deux derniers mois
Elle permet de bien mieux mesurer le diabète que la glycémie à jeun
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Il est recommandé de doser l'HbA1c tous les trois mois
En moyenne toute diminution de 1 % de l'HbA1c
diminue de 20 % la
fréquence des complications
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