Quels examens, quelles explorations doit-on pratiquer ?
Aucun examen n’est nécessaire pour faire le diagnostic : il est clinique.
En revanche, il est nécessaire de faire une coloscopie pour s’assurer de l’absence de lésion associée (tumeur du rectum ou du colon) dont les signes peuvent être identiques à ceux du prolapsus.
Habituellement, devant un prolapsus isolé, aucun autre examen n’est nécessaire, surtout si l’on a décidé de réaliser une intervention par voie abdominale. Cependant, si une intervention par voie basse (anale) est envisagée, il est important de réaliser une exploration qui objective le péritoine, les anses grêles, pour s’assurer de l’absence de lésion associée que l’on ne pourrait pas corriger complètement par cette voie.
De même, s’il existe des lésions antérieures, intéressant vessie et utérus, il peut être bon de les préciser. L’examen qui permet cela s’appelle une « colpo-cysto-procto-défécographie ». C’est un examen radiologique au cours duquel on opacifie vessie, vagin, rectum et intestin grêle dont on étudie la position au repos et à l’effort.
De même, devant l’existence d’une incontinence anale, mais surtout d’ailleurs après la correction du prolapsus, une étude des muscles, de leurs pressions (« manométrie ano-rectale ») est nécessaire.
En cas de constipation chronique, il est important, indispensable pour certains, de la préciser par un examen appelé « temps de transit colique ». Il consiste à suivre, par de simples radiographies de l’abdomen, la progression dans l’intestin, sur quelques jours, des marqueurs visibles aux rayons X, absorbés par la bouche. Si une constipation colique est alors avérée, le geste sur le rectum pourra être complété par une colectomie, raccourcissant la partie gauche du colon.
Quel est le traitement ?
Un prolapsus extériorisé doit être opéré (ce n’est pas le cas pour le prolapsus interne, que nous ne développerons pas ici).
De multiples techniques chirurgicales ont été décrites, plus ou moins adaptées, et pour beaucoup abandonnées, et variant selon les pays, les continents (Europe versus Amérique du Nord), les écoles chirurgicales, la maîtrise qu’en avaient les chirurgiens.
Actuellement, et bien que de nombreuses questions soient encore restées sans réponse formelle, deux grandes options chirurgicales sont majoritairement choisies :
- les fixations du rectum par voie abdominale
- les résections par voie anale.
Nous présenterons ces deux options, envisageant leurs avantages et inconvénients (leurs résultats) avant d’exposer nos propres choix, nos indications. Les résultats sont jugés sur le taux de récidive de prolapsus et sur la qualité de la fonction : apparition ou non d’une constipation, nombre de selles quotidiennes, disparition de l’incontinence anale.
Fixation par voie abdominale ( rectopexie ) (schéma n°5).
Le concept en est simple : arrimer le rectum, pour éviter qu’il ne s’extériorise, sur un point fixe. La fixation se fait par l’intermédiaire de bandelette(s) de tissu synthétique non résorbable, cousue(s) sur la paroi rectale, jusqu'à l’anus – ou presque. La bandelette est fixée ensuite, en arrière, sur le tissu entourant la colonne vertébrale.
Avantages :
- respecte la capacité rectale (sans la rétrécir), et reconstitue une anatomie normale,
- assure les meilleurs résultats, en terme de récidive (moins de 10%), même à long terme.
- permet de traiter les lésions associées : résection de la poche périnéale excessive (douglassectomie), correction d’un prolapsus génital ou vésical associé, résection d’un colon sigmoïde de longueur excessive.
Inconvénients :
- nécessitait une ouverture abdominale, ce qui en faisait une intervention assez « lourde », la manipulation de l’intestin grêle étant source de suites opératoires assez longues. Mais la mise au point de cette technique par laparoscopie (=coelioscopie) a gommé cet inconvénient.
- blessure possible de nerfs commandant chez l’homme l’éjaculation, de l’innervation du rectum lors de la mobilisation du rectum avant sa fixation. Mais la technique laparoscopique a évolué et pratiquement supprimé ce risque.
- aggravation d’une constipation préalable, en figeant le rectum qui perd sa souplesse, en le coudant à sa partie haute. En fait, là encore, les risques sont contournés par une technique adaptée. Néanmoins il est fréquent que persiste après ces opérations une difficulté d’exonération (d’évacuation) rectale.
Résections par voie anale
Deux techniques dominent : celle de Delorme, qui consiste à n’enlever que la partie muqueuse du rectum (n°6a et b), et celle d’Altmeier (n°7a et b), qui résèque toute l’épaisseur de la paroi rectale jusqu'au sigmoïde, dont l’extrémité sectionnée est recousue sur l’anus.
Avantages :
- ne nécessite aucune manipulation abdominale (donc permet une anesthésie loco-régionale, péridurale),
- comporte donc peu de risques de complications (quelques rétrécissements des sutures faites sur l'anus).
Inconvénients :
- 20 à 30% de récidives à 5 ans,
- ne permet pas vraiment de corriger les lésions associées (même si des gestes par voie basse sont possibles),
- supprime le réservoir rectal, le fractionnement des selles en résultant.
Les indications de notre Groupe Hospitalier
Tous les prolapsus extériorisés sont opérés,
La technique de référence est une rectopexie par laparoscopie, disposant une large bandelette sur la face antérieure du rectum, et réséquant le péritoine pelvien. D’éventuels gestes associés sont fonction des lésions dépistées en pré opératoire.
Les résections par voie anale sont mises à profit :
- chez des patients trop âgés et en trop mauvais état général pour supporter une laparoscopie sous anesthésie générale,
- chez des patients refusant une anesthésie générale, -En cas de récidive, courte, distale, après rectopexie.
En pratique : La rectopexie laparoscopique nécessite une hospitalisation de 3 à 4 jours ; pas d’autre préparation qu’un lavement pré opératoire. Les examens éventuellement nécessaires sont prescrits en consultation, avant la décision opératoire.
La reprise de l’alimentation est immédiate. Il est indispensable d’éviter une constipation dans les suites (des prescriptions sont faites pour cela). L’incontinence anale peut ne disparaître qu’en plusieurs semaines et justifie parfois une rééducation spécialisée.
Fumer augmente le risque de complications chirurgicales de toute chirurgie.
Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l'intervention élimine ce risque supplémentaire.
Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.
http://www.hopital-dcss.org/soins-services-hopital/informations-medicales/item/151-prolapsus-rectal.html
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