Vous allez bientôt en voyage en avion ?

04.11.2013 …

Par Diab Bruxelles

Certificat Médical (Medical certificate)

Nous confirmons par la présente que (This is to certify that)

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Nom du patient (Name of the patient)

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Né(e) le (date of birth) Domicilié(e) à (Place of residence)

Est diabétique / insulinodépendant / comprimés-dépendant / comprimés- et insulinodépendant.

Pour s’assurer une thérapie appropriée lors d’éventuels déplacements, le patient doit emporter le matériel suivant

(is an insulin-dependent / tablets-dependent / insulin- and tablets-dependent diabetic..

- In order to ensure correct therapy, the following should be carried when travelling.)

- Seringues ou stylo à insuline (Insulin hypodermic syringes or pens)

- Ampoules d’insuline (Insulin cartridges)

- Pompe à insuline avec accessoires (Insulin pump with accessories)

- Boîte réfrigérée pour insuline (Insulated cooling pack for insulin)

- Lecteur de glycémie (blood glucose meter)

- Bandelettes glucose urinaires ou sanguines (urine or blood glucose test strips)

- Stylo autopiqueur avec lancettes (lancing device with lancets)

- Seringues à glucagon (Glucagon syringe)

- Désinfectant (Disinfectant)

- Comprimés (Tablets)

- Sucre en morceaux (dextrose)

- Aliments pour diabétiques/diététiques (diet/diabetic food provisions )

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Date (Date) Signature et cachet du médecin traitant (Doctor´s signature and stamp)

http://www.lifescan.com/pdf/belgium/medical_certificate_fr..pdf

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