Lutte contre l'insulinorésistance :

Rappelons que dans la forme commune de diabète non insulinodépendant, il existe le plus souvent une obésité associée et en particulier, une obésité viscérale.

L’insulinorésistance existe donc toujours dans ces conditions, et le premier principe du traitement est l’amélioration de la sensibilité à l’insuline, en particulier au niveau musculaire.

La prise en charge diététique est à la base de la thérapeutique du diabète non insulinodépendant, avec pour objectif, non seulement l’amélioration de l’équilibre glycémique, mais aussi le contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaire.

Il s’agit le plus souvent d’une restriction calorique qui permet d’obtenir une perte de poids moyenne de l’ordre de 3 kg par mois, et qui correspond en général à une réduction de l’apport calorique de 30 % par rapport aux dépenses énergétiques globales.

Ces dernières peuvent être estimées à partir de tableaux qui tiennent compte de l’âge, du sexe, du poids et de l’activité physique.

L’apport alimentaire doit respecter un équilibre entre glucides, lipides et protéines.

Le pourcentage stable de calories protidiques est voisin de 15 à 20 % de la ration énergétique totale.

La ration glucidique peut être comprise entre 40 et 55 %, en favorisant les glucides complexes, à digestion et absorption lentes.

Choisir la première option revient à porter le pourcentage des lipides à 45 % de l’apport calorique total et choisir la deuxième consiste à réduire les calories lipidiques à 30 %.

En fait, toute une série de positions intermédiaires sont possibles, la plus fréquente étant 45 % de glucides, 20 % de graisses mono-insaturées, avec un rapport acides gras monoinsaturés/ acides gras polyinsaturés /acides gras saturés égal à 2/1/1.

Le choix est conditionné par le poids, la concentration plasmatique des triglycérides, du HDL cholestérol et de l’activité physique.

Associée à ces mesures diététiques, la pratique d’un exercice physique adapté à chaque patient doit être préconisée.

En effet, l’exercice physique améliore la sensibilité musculaire à l’insuline.

Les conditions dans lesquelles il doit être pratiqué commencent à être définies : il doit avoir lieu de 3 à 5 fois par semaine pour avoir un effet métabolique prolongé; son intensité doit atteindre 70 % de la VO2 maximale ; enfin, sa durée doit varier entre 20 et 50 min.

La pratique de l’exercice physique n’est pas sans risque et doit être réalisée sous surveillance médicale.

Diverses complications sont possibles : cardiovasculaires chez un malade coronarien méconnu, hémorragiques sur une rétinopathie proliférante méconnue, et orthopédiques.

Le troisième moyen d’améliorer la sensibilité à l’insuline est la prescription de biguanides, et en particulier de metformine, seul composant commercialisé en France.

La présence d’insuline est nécessaire à l’action de la metformine qui n’est pas un stimulant de la sécrétion d’insuline.

Son site d’action est le foie, où elle diminue la néoglucogenèse hépatique à partir du lactate de l’alanine et du glycérol.

Cette action semble largement expliquer la diminution de la production hépatique de glucose.

Un effet inhibiteur sur la glycogénolyse a aussi été évoqué.

Par ailleurs, la metformine agit aussi au niveau musculaire en augmentant l’utilisation du glucose, et en stimulant principalement son métabolisme non oxydatif, c’est-àdire son stockage sous forme de glycogène musculaire.

Cet effet semble passer par la stimulation de la translocation des transporteurs GLUT 4 du glucose.

Il existe d’autres molécules susceptibles d’améliorer la sensibilité à l’insuline.

Le benfluorex semble augmenter l’utilisation musculaire du glucose, en stimulant son métabolisme oxydatif.

Par ailleurs, la famille des thiazolidinediones avec comme chef de file la troglitazone, améliore la sensibilité musculaire à l’insuline, par un mécanisme d’action différent.

En effet, ces molécules se lient spécifiquement à des récepteurs nucléaires de la famille PPAR-g (peroxysome proliferator activated receptor gamma).

L’activation de PPAR-g entraînerait une diminution de l’insulinorésistance par régulation de l’expression des gènes impliqués dans l’action de l’insuline, principalement au niveau du tissu adipeux.

Les études cliniques avec ces produits sont actuellement ralenties à cause d’une potentielle toxicité hépatique.

2- Inhibiteurs des a-glucosidases :

L’absorption intestinale de l’amidon et des disaccharides requiert l’action d’a-glucosidases qui hydrolysent les liaisons a-glucosides, situées sur la bordure en brosse des cellules épithéliales de l’intestin.

Des composés présentant une homologie structurale avec les saccharides de l’alimentation ont été isolés et présentent une activité d’inhibition compétitive des a-glucosidases : l’acarbose et le miglitol.

Ces molécules ralentissent la digestion des glucides.

Leur absorption a donc lieu plus dans l’iléon que dans le jéjunum.

L’apparition de glucose dans le sang après un repas est donc retardée et étalée dans le temps, ce qui diminue la glycémie post-prandiale.

Cependant, la maldigestion et la malabsorption des oligosaccharides dans l’intestin grêle, peuvent favoriser la croissance bactérienne colique, avec comme corollaire, des effets indésirables digestifs, comme flatulences et diarrhées.

3- Lutte contre l’anomalie de l’insulinosécrétion :

Les sulfamides hypoglycémiants sont une classe de médicaments présentant la capacité de stimuler l’insulinosécrétion par les cellules b pancréatiques.

En effet, ils agissent directement sur les canaux potassiques adénosine triphosphate dépendants situés dans les membranes de ces cellules.

Il existe plusieurs types de sulfamides hypoglycémiants, de durée de vie et de puissance d’action différentes.

L’insulinothérapie exogène peut enfin être envisagée dans la thérapeutique du diabète non insulinodépendant, soit en cas de contre-indication aux antidiabétiques oraux soit au moment d’un événement intercurrent aigu, tel qu’une complication métabolique, une intervention chirurgicale où l’insulinothérapie sera généralement transitoire, soit, enfin, du fait de l’histoire naturelle du diabète non insulinodépendant, avec au bout d’un certain nombre d’années d’évolution, une insulinopénie vraie.