Les glandes parathyroïdes

Pour Lily

Généralités

Les glandes parathyroïdes sont en général au nombre de quatre mais ce chiffre n'est pas constant. Leur siège est également variable. Il existe en général deux parathyroïdes supérieures et deux inférieures, derrière les lobes latéraux du corps thyroïde et même enfouies dans ce corps thyroïde. Ce sont de petites lentilles de 3 mm de long et de large et de 5 mm d'épaisseur. Elles sont vascularisées par une branche de l'artère thyroïdienne inférieure. Cela justifie les appréhensions des chirurgiens lors de l'ablation d'un goitre. En effet, l'insuffisance parathyroïdienne est souvent la conséquence de l'ablation accidentelle des parathyroïdes au cours de la thyroïdectomie 'ablation chirurgicale de la thyroïde) ou d'une lésion de leur artère nourricière.
Les parathyroïdes sont des glandes endocrines originales : elles sont dépourvues de commande hypophysaire. Ce sont les variations du taux de calcium sanguin qui règlent leur sécrétion.
La parathormone sécrétée par les parathyroïdes élève le taux de calcium dans le sang.
La calcitonine sécrétée par les cellules parafolliculaires de la thyroïde abaisse le taux de calcium.

Métabolisme du calcium

98% du calcium de l'organisme (1200g) se trouve dans le squelette osseux qui constitue la "réserve calcique".
Le squelette est un tissu vivant. Il existe en permanence à tout âge un remodelage permanent de l'os, avec des plages où l'os se résorbe et des plages où du tissu osseux neuf se dépose. 
Les os sont constitués d'une matrice protéique sur laquelle se déposent des sels calciques sous forme de microcristaux. Il s'agit essentiellement de phosphate tri-calcique disposé en treillis. Ces cristaux sont baignés par une nappe d'eau qui est continue avec les liquides extra-cellulaires de l'organisme, si bien que la surface d'échange entre cette nappe d'eau et les cristaux de phosphate est considérable : environ 40 hectares.
Si l'on supprime les parathyroïdes et le rein, le taux de calcium sanguin se maintient autour de 70 mg/l, valeur qui résulte de l'équilibre établi entre le calcium labile de l'os et le liquide extra-cellulaire.

L'hyperparathyroïdie

Cette affection est définie par la surproduction d'hormone parathyroïdienne ou parathormone .
En général l'hyperparathyroïdie est "primaire" due à une hyperplasie ou un adénome de la glande. Il s'agit rarement d'un cancer de la parathyroïde.
Parfois, l'hyperparathyroïdie est "secondaire" :

• A une hypocalcémie et à une hyperphosphorémie (insuffisance rénale chronique, rachitisme, avitaminose D...) ;
• A une gastrectomie, une malabsorption intestinale, une diarrhée, une pancréatite ;
• A une dialyse rénale mal conduite...

L'hyperparathyroïdie provoque une décalcification des os et une augmentation du calcium dans le sang.
Les signes osseux sont des douleurs osseuses, fixes ou non, souvent intenses, accentuées par la pression des os. Des fractures spontanées sont possibles.
L'hypercalcémie provoque des signes cliniques : soif, polyurie, amaigrissement, asthénie psychique et physique, syndrome dépressif, nausées, vomissements, ulcère gastro-duodénal, pancréatite chronique, hypertension artérielle...
Des complications rénales de l'hypercalcémie (lithiase rénale avec coliques néphrétiques, néphrocalcinose) sont fréquentes.

Le dosage radio-immunologique de la parathormone couplé au dosage de la calcémie permet le diagnostic :

• Hypercalcémie supérieure à 0,115 g/l (ou 2,9 mmol/l) ;
• Hypophosphorémie inférieure à 0,035 g/l (1,1 mmol/l) ;
• Hypercalciurie et hyperphosphaturie.

Les radiographies du squelette montrent la décalcification (géodes osseuses, ostéoporose).
La tomodensitométrie est parfois utile. 
L'échographie cervicale peut montrer les tumeurs parathyroïdiennes.
La biopsie osseuse est capitale et montre le processus de résorption osseuse.
Les complications sont dominées par la crise d'hypercalcémie aiguë avec vomissements, déshydratation, troubles du rythme cardiaque, prostration. Un traitement urgent s'impose en milieu de réanimation.

Le traitement est uniquement chirurgical.
Le chirurgien aborde la thyroïde et explore les 4 parathyroïdes. Il enlève le tissu anormal. En cas d'hyperplasie, il ne laisse qu'un fragment d'une des parathyroïdes. En post-opératoire, une phase d'hypocalcémie, en général régressive, peut survenir.
Avant l'acte opératoire, le médecin fait baisser la calcémie si elle dépasse 130 mg/l pour éviter les risques de l'anesthésie.
Le pronostic est bon dans l'ensemble.

L'hypoparathyroïdie

C'est l'insuffisance de sécrétion de parathormone (PTH).
Les causes sont multiples.
La forme idiopathique (c'est-à-dire sans cause connue) est rare et touche surtout les femmes. Son origine auto-immune est suspectée. Cette maladie peut être associée à une maladie d'Addison, à une hypothyroïdie, à un hypogonadisme, à un diabète insulino-dépendant ou à une anémie de Biermer. 
Souvent, il s'agit de la conséquence de l'ablation chirurgicale des parathyroïdes lors d'une thyroïdectomie élargie ou de lésions vasculaires lors d'une chirurgie de la thyroïde.

Ils traduisent l'hypocalcémie :

• Crises de tétanie ;
• Paresthésies, palpitations ;
• Signe de Chvostek, manoeuvre de Trousseau positive (voir "spasmophilie") cataracte ;
• Sécheresse de la peau ;
• Ongles striés et cassants ;
• Anomalies dentaires ;
• Retard staturo-pondéral chez l'enfant ;
• Troubles psychiatriques...

La biologie est caractéristique :

• Hypocalcémie (inférieure à 70 mg/l) ;
• Hyperphosphorémie ;
• Hypocalciurie, hypophosphaturie ;
• Taux bas de parathormone dans le sang.

L'électrocardiogramme montre des anomalies liées à l'hypocalcémie.
L'électromyogramme (EMG) peut montrer des signes d'hyperexcitabilité neuromusculaire.

Il repose sur les dérivés de la vitamine D tels que le colécalciferol, calcitriol, calcifédiol oualphacalcidol. Des sels de calcium par voie orale sont souvent associés.
Les aliments riches en calcium, étant également riches en phosphore, ne sont pas recommandés. (diminuer les laitages et les viandes).
Le traitement de la crise de tétanie consiste en une injection intra-veineuse de calcium.