Les 4 règles de l'insulinothérapie

Le respect des 4 règles suivantes de l'insulinothérapie est nécessaire pour obtenir un bon équilibre glycémique (bien qu'il n'existe pas en la matière de consensus, faute de disposer de méthodologie à la fois simple et rigoureuse pour en réaliser l'évaluation) :

LES QUATRE REGLES DE L'INSULINOTHERAPIE

• régler la glycémie du réveil en évitant l'hypoglycémie nocturne
• effectuer la triple adaptation des doses
• garder le même territoire d'injection au même moment de la journée
• savoir prévenir et traiter l'hypoglycémie

1^ère règle : s'assurer de l'absence d'hypoglycémies nocturnes trop fréquentes et d'hyperglycémies au réveil. L'objectif est d'obtenir au moins 5 jours sur 7 une glycémie au réveil inférieure ou égale à 1,60 g/l et une absence d'hypoglycémie nocturne au moins 6 jours sur 7.

Pour ce faire, il convient parfois de retarder l'injection d'insuline retard du dîner au coucher à 22 ou même 23 heures. De plus, on doit conseiller au malade de contrôler sa glycémie au coucher et de prendre une collation calibrée en fonction des résultats lorsque la glycémie est inférieure à 1,60 g/l. En effet, lorsque la glycémie au coucher est inférieure à 1,60 g/l, on observe statistiquement 50 % d'hypoglycémies nocturnes (< 0,50 g/l) le plus souvent asymptomatiques.

2^ème règle : apprendre au malade la triple adaptation des doses

c'est-à-dire :

• d'une part l'adaptation rétrospective en fonction des résultats glycémiques des 2 à 3 jours précédents. Ainsi, il convient de modifier la dose de l'insuline retard injectée le soir en fonction des résultats des glycémies du matin, et de même la dose d'insuline rapide injectée le matin en fonction des résultats des glycémies de la matinée et du midi, la dose d'insuline rapide du midi en fonction des résultats glycémiques de l'après-midi et de la glycémie qui précède le dîner.
• d'autre part, une adaptation immédiate, basée sur la glycémie du moment : augmentation de la dose d'insuline rapide d'une ou 2 unités si la glycémie et élevée. C'est la « gamme » d'insuline.
  
  EXEMPLE DE PRESCRIPTION D'UNE « GAMME » D'INSULINE
  (chez une personne de 60 kg sur la base de 0,7 U/kg/jour répartie en 0,4 U/kg pour les insulines retard et 0,3 U/kg pour les insulines rapides)
  
  Insuline NPH (Umuline ®, Orgasuline ®, Insulatard ®, Insuman ®...) 12 unités le matin et 12 unités le soir + Insuline rapide (Ordinaire ®, Actrapid ®...) en fonction de la glycémie instantanée.
  

  Glycémie (g/l)	Matin	Midi	Dîner	Coucher
  < 0,80	5 après resucrage	5 après resucrage	5 après resucrage	collation
  0,80	5	5	5	collation
  1,20	6	6	6	collation
  1,60	7	7	7	0
  2	8	8	8	0

• enfin, une adaptation prospective tenant compte essentiellement de 2 paramètres : la quantité de glucides du repas à venir et l'activité physique prévisible des heures suivantes.
  Le patient doit aussi tenir compte de la nature de l'insuline rapide qu'il s'injecte : l'insuline rapide classique doit être injectée entre 30 et 45 minutes avant le repas, alors que l'analogue de l'insuline (Lyspro) à résorption rapide, doit s'injecter au début du repas.
  

  Avec le schéma « basal-prandial », pour calculer sa dose d'insuline rapide à injecter avant le repas, le diabétique bien éduqué doit répondre à 4 questions : que vais-je manger ? (= adaptation prospective) quelle va être mon activité physique ? (= adaptation prospective) comment étaient mes glycémies correspondant à la durée d'action de cette injection les jours précédents ? (= adaptation rétrospective) comment est ma glycémie instantanée ? (= adaptation immédiate)

3^ème règle : garder le même territoire d'injection pour un moment donné de la journée

mais en variant de quelques centimètres le point d'injection afin d'éviter la constitution de lipohypertrophies perturbant de façon anarchique la résorption de l'insuline. On conseille en général d'injecter l'insuline retard du soir dans les cuisses, si besoin en réalisant une injection oblique à 45° afin d'assurer une résorption lente de l'insuline injectée strictement en sous cutané. L'insuline du matin et du midi peut être injectée selon le choix du malade dans le ventre ou dans le bras. L'injection se fait perpendiculairement à la peau, avec des aiguilles de 8 mm ou 12 mm ou 15 mm selon l'épaisseur du panicule adipeux. Donc à chaque injection (matin, midi, soir) son territoire !

4ème règle : apprendre au malade à prévenir et à traiter l'hypoglycémie.

En effet, équilibrer un diabète insulino-dépendant, c'est-à-dire obtenir une glycémie moyenne autour de 1,50 g/l n'est pas possible, sans provoquer des hypoglycémies (inférieures à 0,50 g/l) répétées.
Encore faut-il que ces hypoglycémies ne soient ni trop sévères ni trop fréquentes, entravant la vie sociale ou professionnelle du malade. Force est en général d'accepter 2 à 3 hypoglycémies modérées par semaine (le malade assurera lui-même le resucrage).

http://www.chups.jussieu.fr/polys/diabeto/POLY.Chp.13.2.html