Le lupus en questions

Le lupus systémique est une maladie auto-immune qui affecte entre 20 000 et 40 000 personnes en France, essentiellement des femmes en âge d'avoir des enfants. Ses manifestations cliniques sont très variées et peuvent rendre son diagnostic assez long et difficile. En l'absence de traitement curatif, la prise en charge repose sur des médicaments qui visent à prévenir les complications et à traiter les principaux symptômes de la maladie.

Les autorités sanitaires américaines ont autorisé le 9 mars 2011 un nouveau médicament, le belimumab. Cela faisait 50 ans qu'aucun nouveau produit n'avait été approuvé dans le traitement du lupus. Le point avec le Pr Jean-Charles Piette, spécialiste du lupus au Centre national de référence Lupus - Syndrome des anti-phospholipides, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière (Paris).

Qu'est-ce-que le lupus ?

Il existe deux sortes de lupus : le lupus purement cutané et le lupus systémique, une maladie auto-immune touchant surtout les jeunes femmes, d'évolution prolongée, qui peut potentiellement toucher tous les organes ou tissus. Mal connue du grand public, elle est très invalidante et menace la vie des patients dans 5 à 10 % des cas. C'est de cette forme dont nous parlerons.

Quels sont les symptômes caractéristiques du lupus systémique ?

Les manifestations sont très diverses et souvent associées : éruption cutanée symétrique sur le visage, favorisée par l'exposition solaire, accentuation de la chute des cheveux, douleurs articulaires souvent accompagnées de raideurs et de gonflements, douleurs thoraciques, diverses manifestations neurologiques, fièvre et fatigue d'importance variable. L'atteinte rénale, quant à elle, n'a pas de traduction clinique du moins au début. Parfois, enfin, la maladie se révèle par une thrombose veineuse ou artérielle témoignant d'un syndrome des anti-phospholipides associé au lupus. Seuls les symptômes dermatologiques sont vraiment caractéristiques.

Connaît-on les facteurs de risque du lupus systémique ?

Le lupus systémique résulte de profondes anomalies du système immunologique. Leurs causes sont encore mal connues : facteurs génétiques en cours d'individualisation, rôle probable de certaines infections, modulation par l'exposition solaire et certains épisodes de la vie génitale (puberté, contraception oestro-progestative, grossesse). Enfin, le tabagisme joue un rôle aggravant.

Comment sait-on que l'on en est atteint de lupus systémique?

Une analyse biologique est indispensable au diagnostic car les facteurs anti-nucléaires (des auto-anticorps non spécifiques d'organe, dirigés contre différents éléments du noyau de leurs propres cellules, ndlr) sont constamment présents dans le lupus systémique - mais ils n'en sont pas spécifiques. Cet examen sera bien sûr demandé devant les manifestations dermatologiques, mais aussi devant des douleurs articulaires durables, avec ou sans altération de l'état général, survenant chez une jeune fille ou une jeune femme. Evoquer l'hypothèse d'un lupus systémique doit conduire immédiatement à rechercher la présence d'une éventuelle protéinurie par bandelette urinaire.

Vers quel médecin s'orienter ?

Le lupus est tout d'abord évoqué par le médecin généraliste, le pédiatre ou le dermatologue. La prise en charge ultérieure sera généralement réalisée par un interniste, un rhumatologue et/ou un néphrologue. Le recours aux Centres de Compétences ou aux Centres de Référence est justifié en cas de diagnostic hésitant, de manifestations rares ou de résistance aux traitements.

Existe-t-il des traitements ?

Oui, fort heureusement, ce qui a permis une amélioration considérable du pronostic de la maladie.

Pour tous les malades, l'éducation thérapeutique est essentielle : photo-protection efficace, adhésion au traitement, régime de restriction glucidique imposé par la corticothérapie, contraception adaptée, planification des grossesses et arrêt du tabac. Ces aspects éducatifs sont en plein développement au sein de notre Centre de référence¹.

Concernant les médicaments, l'hydroxychloroquine (Plaquenil®) est prescrite systématiquement pour une très longue durée avec une surveillance ophtalmologique régulière. La corticothérapie est employée à fortes doses pour casser les poussées et le plus souvent à faibles doses comme traitement d'entretien durable. Un traitement immunosuppresseur est ajouté dans les atteintes rénales ou neurologiques graves : cyclophosphamide, azathioprine ou mycophénolate mofetil (hors A.M.M.). Une anti-coagulation prolongée est nécessaire pour prévenir les récidives thrombotiques en cas de syndrome des anti-phospholipides associé.

Que pensez-vous du belimumab, le dernier médicament approuvé dans le traitement du lupus (en mars 2011 aux USA) ? Les patients français y ont-ils accès ?

Le belimumab² s'est montré efficace pour réduire les poussées de la maladie. Il vient d'être autorisé aux Etats-Unis en complément des autres traitements et le sera sans doute prochainement en Europe. Ce traitement "intelligent" ciblant une phase précise de la réaction immunologique ne constitue cependant pas un remède miracle : son efficacité est modérée³. Ses modalités d'administration sont relativement contraignantes (perfusions en milieu hospitalier) notamment en raison du risque de réactions allergiques. Il n'est probablement destiné qu'à un pourcentage limité de patients, en dehors des atteintes rénales et neurologiques sévères et actives où il n'a pas encore été étudié. D'autres études sont nécessaires pour préciser sa durée d'administration et ses risques différés éventuels.

Quelles sont les pistes de recherche actuelles ? Quelles avancées peut-on espérer ?

De nombreuses autres biothérapies sont en cours d'évaluation et on peut espérer, à moyen terme, l'arrivée de nouvelles molécules efficaces. Toutefois, les résultats spectaculaires observés chez les souris de laboratoire ne sont pas toujours confirmés chez les malades. En outre, à ce jour, on ne voit pas venir de traitement éradicateur visant à "tuer" le lupus. L'administration pendant plusieurs années de molécules coûteuses soulève le problème de leur financement mais c'est une autre histoire…

Amélie Pelletier, propos recueillis le 12 mai 2011.

Sources :

1. Interview du Pr Jean-Charles Piette, Centre National de Référence Lupus - Syndrome des anti-phospholipides, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière (Paris), le 12 mai 2011.
2. Le Belimumab (Benlysta, GSK, HGS) contre le lupus (information accessible sur le site Knol)
3. Treatment for Lupus, First in 50 Years, Offers Modest Benefits, Hope to Patients, JAMA. 2011;305(17):1754-1755 (texte complet sur abonnement)

- Les informations plus détaillées du Programme National de Diagnostic et de Soins sont disponibles sur le site de la Haute Autorité de Santé.
- Site des maladies rares Orphanet

Polyarthrite rhumatoïde et grossesse: une amélioration moins importante que prévu (Voir l'encadré "Lupus : des grossesses dangereuses")

Forum Rhumatismes

http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/peau_boutons/15090-lupus.htmForum Problèmes de peau

http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/peau_boutons/15090-lupus.htm