La chirurgie bariatrique en questions

Quand la diététique échoue, la chirurgie de l'obésité peut prendre le relais. Les résultats spectaculaires en termes de perte de poids et de mieux-être donnent envie de se lancer. Toutefois, des complications existent et les contraintes diététiques sont lourdes. Pour être en mesure de peser le pour et le contre, il faut être guidé par une équipe pluridisciplinaire expérimentée.

La chirurgie de l'obésité a le vent en poupe : 20 000 interventions ont été réalisées en France en 2009. Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), ce traitement ne s'adresse qu'aux personnes majeures, dont l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 40, ou supérieur à 35 et présentant au moins une complication (diabète, trouble des articulations…).

La chirurgie ne devrait être proposée que si l'obésité est installée depuis plusieurs années et si elle a résisté à un traitement conventionnel (diététique et activité physique) poursuivi au moins 6 mois¹.

L'anneau et le by-pass, techniques les plus utilisées

Il existe deux techniques d'interventions chirurgicales de l'obésité plus couramment pratiquées : la pose d'un anneau gastrique et celle dite du "by-pass" gastrique. Lors de la 51ème Journée annuelle de nutrition et de diététique², le Pr Jean-Luc Bouillot, chirurgien spécialisé de l'hôpital Cochin à Paris, a rappelé leurs principaux avantages et inconvénients.

L'anneau gastrique, ou gastroplastie par anneau ajustable

• Comment ça marche ? Cette technique consiste à encercler la partie supérieure de l'estomac par un anneau. L'estomac se trouve ainsi séparé en deux parties : une poche supérieure (là où arrivent les aliments) de très petit volume (minimum 20 ml) et une poche inférieure plus grande, les deux poches étant reliées par un chenal très étroit.

Les personnes ainsi opérées sont obligées de limiter le volume de leurs repas. Même en multipliant les prises alimentaires, l'apport énergétique est forcément réduit  et "parfois inférieur à 1000 kcal par jour" estime Richard Agnetti, diététicien-nutritionniste.

C'est d'ailleurs grâce à cela que l'amaigrissement est possible.

• Quelle perte de poids ? La perte de poids espérée est de l'ordre de 25 à 30 kilos dans les 12 à 18 mois suivant l'intervention, soit 40 à 50 % de l'excès de poids initial.
• Son avantage : Selon le Pr Bouillot, "cette chirurgie est peu dangereuse et a l'intérêt d'être réversible car il est possible de desserrer l'anneau".
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  Le bypass gastrique

• Comment ça marche ? C'est une technique qui consiste à ne conserver qu'une petite poche gastrique, qui est directement reliée au jéjunum, la deuxième partie de l'intestin grêle. Les chirurgiens mettent ainsi hors circuit une grosse partie de l'estomac et la totalité du duodénum, la première partie de l'intestin grêle où a lieu normalement l'essentiel de l'assimilation des nutriments (glucides, lipides, vitamines, etc.).

 Comme pour l'anneau, les personnes opérées sont obligées de réduire le volume de leurs repas. Mais en plus, une bonne partie des nutriments énergétiques, comme les glucides (sucres) et les lipides (graisses), n'est plus assimilée.

• Quelle perte de poids ?  D'où un amaigrissement spectaculaire : en moyenne, 45 à 50 kilos au bout de 2 ans, soit 70 % de l'excès de poids initial.
• Son avantage : "Cette intervention est techniquement difficile, la mortalité post-opératoire est de l'ordre de 1 % souligne le Pr. Bouillot. Mais son efficacité est remarquable sur les complications de l'obésité comme le diabète ou l'apnée du sommeil".

Lors de ces journées annuelles, le Pr. Bouillot a souligné que l'intérêt de la chirurgie bariatrique avait été démontré par une étude suédoise, menée durant 15 ans : à l'issue du suivi, le groupe de personnes obèses opérées avait perdu 16,1 % de son poids, alors que dans le groupe traité de façon conventionnelle, le poids avait augmenté de 1,6 %³. "Si le choix de la technique dépend de la gravité de l'obésité, il doit se faire aussi en fonction des compétences de l'équipe chirurgicale", rappelle-t-il.

Un suivi à vie après la chirurgie bariatrique

Suite à l'intervention, l'HAS préconise au moins 4 consultations dans la première année suivant l'intervention, puis 1 à 2 par an, et ce durant toute la vie.

Car la chirurgie bariatrique peut entraîner de multiples complications, susceptibles d'intervenir à tout moment, même de nombreux mois après l'intervention.

• Des soucis digestifs, conséquences de la chirurgie : occlusion intestinale, ulcération à l'endroit où estomac et jéjunum sont reliés, hernie hiatale (l'estomac qui remonte au-dessus du muscle diaphragme)…Ils peuvent nécessiter une ré-intervention.
• Des malaises après les repas : un "dumping syndrome", gros coup de barre nécessitant de s'allonger, avec vomissements ou diarrhée, accompagnée d'une hypoglycémie.
• Des carences nutritionnelles multiples, avec leurs conséquences : fer et anémie, vitamine D et ostéoporose…
• Des ennuis neurologiques dus aux carences en vitamines B : troubles de la mémoire, de la marche, de la vue...

• "Les patients sont tellement contents de leur perte de poids, qu'ils ont tendance à minimiser les troubles, explique le Dr Christine Poitou, du service de nutrition de l'hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris. En fait, il ne faut pas hésiter à consulter dès qu'interviennent des symptômes inhabituels, même s'ils paraissent mineurs (douleurs abdominales fluctuantes, troubles de la vue, accélération de la perte de poids), car ils peuvent traduire une complication sur laquelle il faut intervenir en urgence".

  Chirurgie bariatrique : des contraintes diététiques incontournables

  "Quelle que soit l'intervention, prévient Richard Agnetti, diététicien-nutritionniste à Paris, les personnes qui bénéficient d'une chirurgie bariatrique sont obligées de modifier leurs habitudes alimentaires".  Voici les principales recommandations suivies par les personnes qui ont subi une intervention :

• Fractionner les repas en 5 à 6 prises alimentaires par jour, du moins les premiers mois. "Il faut aussi s'astreindre à manger lentement, et à bien mastiquer les aliments et ne pas boire au moment des repas", rappelle Richard Agnetti. Tout cela pour bien digérer et prévenir reflux, vomissements ou diarrhée.

"Dans certains services hospitaliers, dans le cadre des consultations préopératoires, on donne la possibilité aux patients de consommer des repas de volume et de texture adaptés, pour qu'ils se rendent vraiment compte des changements à mettre en place".

• Manger équilibré, afin de prévenir fonte musculaire et carences nutritionnelles.

"Le volume des repas étant limité, il faut consommer suffisamment d'aliments riches en protéines. Une perte de poids importante entraîne forcément une diminution de la masse musculaire en même temps que de la masse grasse", souligne le diététicien.

Mais, préserver les muscles au mieux est essentiel, à la fois pour rester tonique, pour pouvoir pratiquer une activité physique qui aide à la gestion du poids et pour maintenir ses défenses immunitaires.

"Dans le cas de l'anneau, il faut se méfier des aliments mous ou liquides énergétiques (glaces, boissons sucrées…) qui passent comme une lettre à la poste et peuvent freiner la perte de poids. Quant au by pass, il induit de multiples carences en minéraux et vitamines, en raison de leur assimilation réduite. En complément d'une alimentation la plus équilibrée possible, les patients doivent prendre à vie des compléments multivitaminés médicamenteux", ajoute-t-il.

• Limiter les aliments sucrés, choisir ceux dont l'index glycémique est bas (ceux qui n'élèvent pas trop vite la glycémie), en cas de malaises et d'hypoglycémies après les repas.

Au total, conclut Richard Agnetti, "les personnes qui optent pour la chirurgie bariatrique doivent être suivies par un diététicien avant et après l'intervention, même à long terme, pour maintenir le cap sur de saines habitudes alimentaires, et avoir des conseils sur mesure en fonction de leur problématique (dégoûts, troubles digestifs, vie sociale compliquée…)".

La chirurgie bariatrique n'en étant qu'à ses débuts en France, tous les diététiciens ne sont pas formés pour suivre les patients opérés. "C'est pourquoi il est essentiel de se diriger vers les chirurgiens qui travaillent avec une équipe multidisciplinaire (médecin spécialiste de l'obésité, diététicien, psychiatre ou psychologue…), insiste le diététicien, bien au fait des montages chirurgicaux et de leurs conséquences sur le plan digestif et globalement sur la santé".

Florence Daine, le 14 mars 2011

1 - Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte, Haute Autorité de santé,  Recommandations de janvier 2009. www.has-sante.fr
2 - 51e Journée annuelle de nutrition et de diététique
3 - Swedish obese subjects study scientific group. Lifestyle, diabetes and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery, L.Sjöström et al. N Engl J Med, 351 :2683-93. 2004.

Surpoids et obésité
Des médicaments à la chirurgie : vaincre l'obésité

Forum Surpoids, obésité

http://www.doctissimo.fr/html/nutrition/poids/articles/14973-chirurgie-bariatrique.htm