Insulinothérapie fonctionnelle :
UNE AUTRE MANIÈRE
DE PENSER LE TRAITEMENT PAR INSULINE
CHEZ LES DIABÉTIQUES DE TYPE 1
DR ERIC WEBER*, DR FLORENCE BOSLY*, DR VINCENT ERS*,
MME BERNADETTE TRUM**, MME VÉRONIQUE HENRI**, MME EDITH COOS***,
MME JACQUELINE JASON***, MLLE CRESPIN VÉRONIQUE*** ET MME MARGOT SENKOWSKA***
Chez le diabétique de type 1, la prévention des complications tardives de la maladie est l'un des objectifs majeurs du traitement. Depuis l'étude DCCT publiée en 1993, nous savons que les mesures visant à
«normaliser» la glycémie sont un des moyens pour y parvenir.
Malheureusement, ces résultats ont été obtenus au prix d'un triplement du nombre des hypoglycémies sévères, freinant quelque peu l'enthousiasme initial à
l'intensification du traitement insulinique.
L'amélioration du matériel d'administration de l'insuline (stylos injecteurs, pompes à insuline externes) et les progrès techniques des lecteurs de glycémie (rapidité
de la mesure, quantité minime de sang utilisée) ont considérablement modifié la prise en charge du diabète de type 1.
Depuis les années 80, le schéma insulinique basal-prandial (insuline rapide avant les repas et insuline retard au coucher) est devenu le traitement de référence pour
la grande majorité des diabétiques de type 1.
L'obtention d'une glycémie presque normale est possible en acceptant des contraintes très strictes en termes d'horaire, de contenu des repas, de délai entre
l'injection
d'insuline et le début du repas et surtout au prix d'un nombre accru d'hypoglycémies. Devant ces constatations, des pionniers, le Dr Bernstein aux USA, puis le Dr
Howorka en Autriche, ont élaboré une nouvelle conception du traitement insulinique : ils l'ont appelée l'insulinothérapie fonctionnelle.
Leur concept est resté longtemps confidentiel et associé au traitement par pompe à insuline externe vu les faiblesses des insulines disponibles à l'époque. Or depuis
la commercialisation des Novorapid®) et lents (Lantus® et Lévémir®), l'insulinothérapie
fonctionnelle devient une nouvelle stratégie de traitement pour les diabétiques de
type 1.
_ DÉFINITION :
L'insulinothérapie fonctionnelle est un mode de traitement insulinique qui permet au patient diabétique de type 1 d'adapter son traitement à son mode de vie, au lieu
de l'inverse.
L'objectif est de reproduire le plus fidèlement possible l'action physiologique de l'insuline comme chez un non diabétique.
Le concept permet au diabétique de type 1 de vivre quasiment normalement et donc
de s'adapter à la vie moderne avec ses horaires flexibles, ses repas pris à heures irrégulières, d'éviter la sacro-sainte collation et même de faciliter les périodes
de jeûne. Surtout, ce concept conserve le bénéfice prouvé de l'insulinothérapie optimisée par rapport à la survenue ou la progression des complications de la maladie. Il est évident
que cet objectif ne sera pas atteint sans effort et demandera une participation plus active du patient dans la prise en charge de sa pathologie au quotidien.
Pré requis pour la réalisation de l'insulinothérapie fonctionnelle :
Désirer se prendre en charge et se responsabiliser par rapport au traitement de son diabète.
Service d'Endocrino-diabétologie des Cliniques du Sud Luxembourg, Arlon
*Médecin diabétologue ** Infirmière en diabétologie ***Diététicienne.
_ Être prêt à l'évaluation de ses besoins propres en insuline par la réalisation d’expériences ciblées : jour de jeûne pour la
détermination de l'insuline de base, repas tests pour l'insuline prandiale, essais pour les doses de correction.
_ Être disposé à s'astreindre à tenir un carnet détaillé : glycémies, doses d'insuline, horaire des repas et collations, quantités
de glucides à chaque repas, durée et type d'activité physique, données relatives aux bolus de correction et à la quantité de glucides ingérés lors des hypoglycémies.
_ Être capable et accepter de déterminer sa glycémie au minimum 4 à 6 fois par jour de
manière durable.
_ Comprendre les interrelations entre insuline, glycémie, repas et activité physique.
_ Connaître les bases de la nutrition dans le traitement du diabète et être capable de calculer les quantités de glucides, voire
de protéines, lipides et le contenu calorique des repas.
Principes de l'insulinothérapie fonctionnelle :
_ Prise en compte séparée de l'insuline basale et de l'insuline prandiale facilitée par l'usage des analogues lents et rapides de
l'insuline ou l'usage de la pompe à insuline externe. L'insuline basale couvre toutes les périodes hors repas, alors que l'insuline prandiale est injectée au moment de chaque prise
alimentaire.
_ Adaptation de ces doses d'insuline aux différentes situations de la vie courante (activité physique, stress, maladie, repas
exceptionnels, périodes de jeûne etc.).
_ Recours à des injections d'insuline rapide supplémentaires dites de correction pour des glycémies dépassant les valeurs cibles,
ce qui aboutit à la nécessité de réaliser 4 à 6 injections d'insuline par jour et autant de contrôles glycémiques.
L'insulinothérapie fonctionnelle est une approche hautement pédagogique qui vise à transférer vers le malade le processus décisionnel et la gestion de son traitement.
Cette démarche nécessite un changement d'optique des patients et des soignants par rapport à la prise en charge traditionnelle du diabète de type 1.
Elle requiert la présence d'une équipe de professionnels qualifiés composée d'un diabétologue, d'une infirmière en diabétologie, d'une diététicienne et au besoin d'un
psychologue. L'apprentissage se réalise classiquement en ambulatoire sur une
période de plusieurs semaines lors de séances d'enseignement de groupe. Un des points essentiels non encore totalement résolu de la formation est l'acquisition par le
patient d'une méthode de calcul fiable et peu fastidieuse de la teneur en hydrates de carbone de ses repas, intégrant la notion d'index glycémique.
Les centres ayant une grande expérience de l'insulinothérapie fonctionnelle, principalement autrichiens, allemands, suisses et français, notent un haut degré de
satisfaction des patients ayant tenté l'expérience. Ils constatent une amélioration
discrète mais significative de l'équilibre glycémique évalué par l'hémoglobine glycatée ( HbA1c) alors même que le nombre des hypoglycémies sévères et modérées est
réduit. En outre, le patient accepte mieux les contraintes, présente moins d'anxiété et de dépression induites par le diabète car il connaît et maîtrise mieux sa maladie.
L'insulinothérapie fonctionnelle est un moyen efficace d'appréhender le traitement par insuline dans le diabète de type 1. Elle n'est probablement pas destinée à
tous, mais ceux qui feront l'effort de s'y investir y trouveront certainement de grands motifs de satisfaction et la joie d'une liberté retrouvée dans leur vie quotidienne.
En attendant le développement d'un vrai «pancréas artificiel», de nouvelles avancées scientifiques et technologiques comme les programmes d'aide à la détermination du
bolus d'insuline intégrés dans les pompes à insuline externes, le développement et la démocratisation d'appareils de mesure continue du glucose seront des outils qui permettront à
l'insulinothérapie fonctionnelle de se rapprocher plus encore de la physiologie du contrôle glycémique. Les patients diabétiques de type 1 ne pourront que bénéficier du développement de cette
démarche.
© Dr Eric Weber : demande d'informations à adresser au Dr Eric Weber service d'endocrino-diabétologie,
Cliniques du Sud Luxembourg, 137 rue des Déportés, B-6700 Arlon.
revue 49-6 / novembre-décembre 2006
_’insulinothérapie fonctionnelle :
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