INSULINES

Le passage à l'insuline peut se faire dans différentes situations : en urgence et, de manière indiscutable, en cas de complications telles que la survenue d'une acidocétose ou d'un coma hyperosmolaire, en cas de grossesse et de contrôle insuffisant de la glycémie par un traitement oral. Il est aussi nécessaire de passer à l'insuline en cas d'infections sévères et d'apparition d'une complication neuropathique ou néphropathique, coronaropathique. L'indication est incontournable également lorsqu'une chirurgie lourde est envisagée, s'il existe une contre-indication à un traitement par voie orale ou lors d'une alimentation parentérale. A côté de ces situations aiguës, les conditions sont également réunies en cas d'insuffisance du traitement oral maximal, lié à une perte de poids diététique elle aussi insuffisante. L'existence de signes révélateurs de complications est aussi un baromètre de passage nécessaire à une insulinothérapie.

Les raisons du changement
La mise sous insuline des diabétiques de type 2 est, en France, de plus en plus fréquente. Il s'agit de patients non équilibrés par le traitement oral et n'ayant pas perdu suffisamment de poids. Un des critères de choix est alors le taux d'hémoglobine glycosylée. Si le taux de cette dernière est supérieur à 6,5 %, l'objectif est considéré comme atteint et les risques du diabète sont limités. Si le taux est compris entre 6,6 et 8 %, la monothérapie est fonction du poids. Si l'IMC est inférieur à 28 kg/m²,on prescrit des sulfamides hypoglycémiants, et, s'il est supérieur à 28 kg/m², de la metformine. En cas d'échec au troisième mois, on prescrira une bithérapie orale. Pour certains, dès ce stade, l'insulinothérapie est indiquée lorsque le taux d'hémoglobine est supérieur à 8 %, associée ou non à la metformine.

Quelles sont ces insulines ?
Les insulines sont des protéines produites dans le pancréas. On distingue trois sortes d'insulines : les insulines animales, les insulines humaines et les analogues de l'insuline. La première insuline utilisée en thérapeutique, aujourd'hui retirée du marché, a d'abord été extraite du pancréas de porcs ou de bovins, l'insuline de porc différant de l'insuline humaine par un acide aminé, celle de bovins par trois acides aminés. On a cherché une purification de plus en plus poussée de cette insuline d'origine animale, purification obtenue par chromatographie, ce qui a permis d'obtenir des insulines appelées "monopic" ou "mono-composé".Dans un deuxième temps, l'insuline animale a été remplacée par de l'insuline humaine, obtenue soit par transformation de l'insuline de porc par procédé chimique, soit par synthèse bactérienne de la chaîne A puis de la chaîne B, qu'il faut lier chimiquement et purifier par la suite. L'intérêt d'avoir des insulines de plus en plus purifiées et, si possible, identiques à l'insuline humaine, est de diminuer, entre autres, le risque de formation d'anticorps.
Les insulines humaines ont la même structure que celle de l'insuline formée dans le pancréas humain et sont fabriquées exclusivement par génie génétique, c'est-à-dire à partir de bactéries ou de levures génétiquement modifiées. Aujourd'hui, des analogues de l'insuline se distinguent de l'insuline humaine par un ou deux acides aminés. Ces produits sont également obtenus par génie génétique et diffèrent légèrement des insulines humaines par leur cinétique (début de l'effet thérapeutique rapide ou différé).
Les insulines diffèrent entre elles par leur formulation et/ou par la composition de leurs acides aminés, facteurs qui déterminent la rapidité d'initiation de l'action thérapeutique, le moment où cette action est la plus forte et sa durée. Les insulines à action prolongée sont utilisées pour contrôler le taux de glucose dans le sang entre les repas ou pendant la nuit. Les insulines à profil d'action rapide sont en général administrées avant un repas dans le but de contrôler l'élévation du taux de glucose qui se produit après le repas.
Comme pour tout médicament produit par génie génétique, les règlements et les exigences qui s'appliquent sur le plan international, et qui garantissent une qualité bien définie et constante, doivent être satisfaits. La sécurité et l'efficacité des insulines humaines et des analogues de l'insuline ont été confirmées par des études cliniques. Ces insulines font aujourd'hui partie intégrante de l'arsenal thérapeutique du diabète.

Dosage et complications
Une complication bien connue de tous les traitements à l'insuline, et pouvant mettre la vie en danger, est l'hypoglycémie (taux de glucose trop faible dans le sang). On atteint le stade de l'hypoglycémie quand le corps reçoit plus d'insuline qu'il n'en a besoin à un moment donné. Il est important de respecter la régularité des injections et des repas. Des changements ayant trait à la posologie journalière, au fabricant, au type d'insuline ou à son espèce peuvent nécessiter une adaptation du dosage. La plupart des patients sont capables de reconnaître d'eux mêmes et à temps les signes d'une hypoglycémie. Cependant, chez certains patients, les signes d'alarme de l'hypoglycémie peuvent être affaiblis. Cet état de fait est à prendre particulièrement en considération lorsque le taux de glucose dans le sang est ajusté à un niveau aussi bas que possible, chez les patients diabétiques de longue date, et lors d'un changement d'insuline.

Les formes d'administration
Aujourd'hui les injections d'insuline sont faites grâce à des stylos, qui facilitent le traitement et préservent la qualité de vie du patient. Chaque fabricant d'insuline recommande l'utilisation d'un stylo particulier. Cependant, certaines cartouches de fabricants différents ont le même format, et sont utilisables dans les mêmes stylos. En bref, les cartouches diffèrent par la mise en place de l'aiguille, plus ou moins longue, par un diamètre plus ou moins petit, etc. Il existe une cinquantaine de présentations d'insuline humaine, toutes contenant 100 unités par millilitre. L'administration d'insuline par pompe à vitesse d'injection programmable, pompes externes et pompes implantables, est possible. L'administration par voie nasale et l'apport d'insuline par des greffes de cellules de Langerhans en sont actuellement à des stades plus ou moins avancés de la recherche.

L'insuline
et ses effets indésirables

Conservation de l'insuline