Le diabète n'est pas un long fleuve tranquille. Le blog de A.B.D - Le groupe des Personnes Diabétiques de Bruxelles hébergé Eklablog
La greffe de rein n'est pas vitale. En effet l'insuffisance rénale peut être traitée par dialyse. Mais au stade terminal, la transplantation est le seul traitement qui permette aux malades de retrouver une vie quasi-normale. Cette opération est ainsi une véritable révolution dans l'existence de l'insuffisant rénal. Mais cette transformation a toutefois un prix : celui d'un traitement immunosuppresseur à vie.
En attente de greffon, nouvellement opéré… découvrez l'essentiel sur cette greffe : les raisons de la greffe, le déroulement de l'opération, le suivi immédiat et à long terme après la transplantation.
Pourquoi une greffe de rein ?
La transplantation rénale est, de loin, la plus fréquente des greffes d'organes puisqu'elle représente 52 % des interventions. Elle
est réalisée chez les personnes en insuffisance rénale terminale, ne pouvant survivre sans des séances de dialyse, longues et pénibles. En France, on compte 5 000 nouveaux cas par an
d'insuffisance rénale terminale.
A ce stade de la maladie, les patients doivent se soumettre à un régime très strict et se plier impérativement à trois séances hebdomadaires de dialyse de 4 à 6 heures chacune ou à des séances quotidiennes de dialyses péritonéales. Cette prise en charge lourde s'accompagne de difficultés d'insertion scolaire et professionnelle ainsi que d'un risque important de complications. Chez l'enfant, elle est responsable d'un ralentissement de la croissance. La transplantation rénale permet de retrouver une vie quasiment normale, sans régime strict, ni limitation de l'activité. Les femmes peuvent mener une grossesse à bien, ce qui est pratiquement impossible en cas de dialyse.
Après un bilan permettent de vérifier les indications et contre-indications à la greffe, le candidat est inscrit sur la liste d'attente de son centre de transplantation et son dossier administratif est transmis à l'Agence de Biomédecine, qui centralise les données.
En 2002, 2 255 malades ont eu une greffe de rein :
Mais l'âge n'est pas toujours un obstacle à la transplantation rénale : en 2002, 149 reins ont été greffés à des personnes de plus de 65 ans. Comme pour d'autres greffes les hommes sont nettement majoritaires, puisqu'ils représentent 61,2 % des bénéficiaires. Enfin, dans 86,2 %, il s'agissait d'une nouvelle transplantation. Ce qui signifie qu'un rein greffé a une durée de vie limitée, mais aussi que les personnes ayant eu une transplantation rénale ont une bonne espérance de vie.
Le déroulement de la greffe
La transplantation rénale peut être réalisée à partir d'un donneur en état de mort cérébrale ou d'un donneur vivant apparenté. En effet, un seul rein suffit à assurer la formation des urines. Jusqu'à maintenant, la greffe entre donneurs vivants est limitée aux parents au premier degré (parents, enfants, frères et soeurs). Le risque de ces interventions est faible, pour le donneur, mais non nul (risque opératoire immédiat : 0,05 % ; risque ultérieur d'accident sur le rein restant : 0,07 %). Le donneur doit être majeur, demandeur et volontaire. Exceptionnellement, le don peut provenir du conjoint, après accord d'un juge.
Afin de limiter les risques de rejets, on essaie de greffer des reins les plus compatibles possibles. Le donneur doit donc être de même groupe sanguin et, si possible, identique dans le système HLA (cas des vrais jumeaux) ou semi-identique. Les résultats de ces greffes avec donneurs vivants sont meilleurs, car l'intervention est programmée à l'avance (receveur et donneur sont opérés en même temps, par deux équipes différentes, dans deux salles d'opération voisines), il y a une meilleure compatibilité, donc moins de risque de rejet, et, surtout, le rein est de meilleure qualité car il est greffé immédiatement après le prélèvement. Mais en 2003, seulement 6 % des greffes de rein ont été réalisées en France à partir de donneurs vivants. La proportion est beaucoup plus élevée aux Etats-Unis (42 %) et dans certains pays européens. Pour lutter contre la pénurie d'organes, l'Académie nationale de médecine a exprimé le voeu que les conditions des greffes avec donneur vivant soient assouplies et étendues aux oncles et tantes, cousins, beaux-frères et éventuellement compagne ou compagnon du receveur. Une révision des lois de bioéthique devrait prochainement élargir le cercle des donneurs vivants potentiels.
Le rein peut être conservé pendant 48 heures, à une température de 4°C, après le prélèvement. Lorsqu'un rein prélevé sur une personne en état de mort cérébrale est disponible, l'équipe du centre de transplantation a une heure pour l'accepter. Passer ce délai, il est proposé à une autre équipe. Les malades inscrits sur les listes d'attente doivent donc pouvoir être joints à tout moment et se tenir prêt pour répondre à une proposition de greffe.
Avant la transplantation, une épreuve de compatibilité lymphocytaire est réalisée en laboratoire, pour vérifier que le malade ne possède pas d'anticorps développés à l'occasion d'une première greffe, d'une transfusion ou d'une grossesse. Ces anticorps seraient capables de réagir contre le greffon et d'entraîner un rejet suraigu.
L'intervention chirurgicale dure habituellement de deux à quatre heures. Les reins malades sont laissés en place à moins qu'il n'y ait un risque d'infection ou d'hypertension artérielle.
Le nouveau rein est introduit dans la partie inférieure de l'abdomen et raccordé à la vessie. Les vaisseaux sont ensuite suturés. Le sang peut alors à nouveau être filtré par le rein, qui assure sa fonction d'épuration. Parfois, quelques semaines sont nécessaires avant que le rein ne se remette à fonctionner et la dialyse doit être maintenue pendant ce laps de temps.
La moitié des patients greffés le sont avant un délai de 15 mois. Certaines personnes sont prioritaires, notamment les personnes en situation d'urgence, celles pour lesquelles il est plus difficile de trouver un rein compatible, car elles ont développé des anticorps ou sont d'un groupe rare, et les enfants. Malgré une augmentation de l'activité de greffes, la pénurie d'organes est nette et les délais d'attente s'allongent. En 2004, le nombre de personnes en état de mort cérébrale prélevé a diminué de 6 % par rapport à 2003. Cela est lié, en partie, à la moindre fréquence des états de mort cérébrale, grâce à la prévention des accidents de la route et aux progrès de la réanimation, mais les difficultés d'organisation médicale jouent probablement aussi un rôle. Il faut noter, enfin, l'opposition relativement fréquente des familles au prélèvement (60 % dans certaines régions). Certaines personnes doivent attendre plusieurs années avant qu'on leur propose un rein compatible. Heureusement, les décès sont relativement rares en liste d'attente (109 décès en 2002, soit 1,4 % des candidats).
Une nouvelle manière d'évaluer l'appariement HLA a permis d'augmenter le nombre de greffes. Par ailleurs, la greffe des deux reins provenant d'un même donneur de plus de 65 ans est en cours d'évaluation, pour les malades les plus âgés.
Après la greffe
Une hospitalisation d'au moins une semaine est nécessaire après l'intervention. Le régime très astreignant (sans sel et sans potassium) nécessaire en cas d'hémodialyse peut être abandonné, mais une alimentation saine est primordiale, en évitant notamment les aliments très salés. Passés les premiers moments, la personne greffée se sent en bien meilleure forme après la transplantation.
Le risque de décès est 2 à 3 % au cours de la première année. Mais ensuite, il est moins important qu'en cas d'hémodialyse. Sur plus de 10 000 malades opérés entre 1996 et 2001, 91 % des greffons fonctionnaient correctement à un an, 85,7 % à 3 ans et 80 % à 5 ans. Des progrès considérables ont été accomplis en 10 ans. Pour les malades greffés entre 1985 et 1987, les taux de survie d'un greffon fonctionnel n'étaient que de 83,3 % à un an et 65,2 % à 5 ans.
Les chances de garder plus longtemps un rein greffé en bon état sont plus élevées chez les personnes plus jeunes, si c'est une première greffe (survie du greffon à 5 ans : 81,1 % contre 72,4 %), en cas de donneur vivant (87,9 % contre 79,7 %) et lorsqu'il y a une bonne compatibilité dans le système HLA (83 % contre 78,7 %).
Le suivi après la transplantation
Après la transplantation, les enfants et adolescents retrouvent une croissance normale. Les personnes greffées peuvent également reprendre des activités scolaires, professionnelles et sociales tout à fait normales.
Un traitement immunodépresseur, avec deux ou trois médicaments, est cependant indispensable pour éviter le rejet du rein greffé. Ce risque est maximum au cours des six premiers mois ou de la première année (10 à 30 % de rejet aigu, dont la plupart peuvent être maîtrisée). Par la suite, le traitement immunosuppresseur peut généralement être allégé, en fonction des bilans, mais il devra être pris toute la vie.
Ce traitement diminue les défenses de l'organisme contre les infections et peut favoriser le développement de certaines tumeurs. Aussi, la transplantation rénale n'est-elle pas proposée aux personnes ayant eu un cancer récemment, pour éviter d'accélérer une rechute, au cas où il persisterait des cellules cancéreuses. Par ailleurs, le traitement n'est pas toujours bien supporté par le rein et augmente les risques cardiovasculaires. Les personnes greffées doivent donc avoir une bonne hygiène de vie avec une nourriture saine et une activité physique régulière. Il est probable que certains patients puissent interrompre le traitement immunosuppresseur sans rejeter leur greffon. Des études sont menées pour essayer d'identifier des critères biologiques qui permettraient de déterminer les individus pouvant se passer d'un traitement immunosuppresseur à vie.
Des bilans réguliers, pour vérifier que le rein greffé fonctionne bien, dépister des signes de rejet et contrôler les éventuels effets secondaires des médicaments sont nécessaires tout au long de la vie. Les personnes greffées doivent très vite signaler à leur médecin tous les éléments pouvant laisser supposer une infection ou un rejet, comme une fièvre, des douleurs à l'emplacement du rein greffé ou des troubles urinaires.
Lorsque le rein greffé cesse de fonctionner, la dialyse redevient indispensable, mais le malade peut à nouveau être candidat pour une greffe. Le rein transplanté n'est pas forcément enlevé. La durée de vie moyenne d'un greffon est d'une douzaine d'années, ce qui impose plusieurs transplantations dans une vie.
Cependant, certains greffons continuent à fonctionner correctement après 25 ans. Neuf personnes sur dix ayant reçu un rein de donneur décédé sont encore en vie dix ans après l'intervention, alors qu'un malade sur deux seulement est toujours vivant après dix ans de dialyse.
Dr Chantal Guéniot
Chiffres donnés par l'Etablissement français des greffes
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