Fractures des poignets, bras et clavicules

Chutes de vélo, rugby, sport de combats… les membres supérieurs peuvent également être victimes de casse. Les fractures des poignets, du bras ou de la clavicule constituent une part non négligeable des accidents sportifs. Nous vous présentons les critères de gravité et les traitements de ces traumatismes.

Autre temps, autres moeurs : l’évolutivité d’une fracture n’est guère proportionnelle à son aspect radiologique ni au seul fait qu’elle est ouverte ou fermée.

Evolution de la notion de gravité

Réputées plus graves, plus spectaculaires aussi lorsqu’elles sont ouvertes et plus anodines mais tout aussi douloureuses lorsqu’elles sont fermées (absence de plaie cutanée), les fractures ainsi répertoriées ne semblaient guère ambiguës du point de vue radiologique. Or on s’est aperçu que l’évolutivité d’une fracture fermée pouvait dans certains cas être moins satisfaisante que celle d’une fracture ouverte…

La prise en compte de nouveaux paramètres a permis de nuancer la classification trop cloisonnée d’antan. Selon l’âge, les maladies associées, l’histoire personnelle du patient, ses antécédents, l’importance subjective du traumatisme (qui semble liée aux circonstances de survenue de la fracture), on peut désormais affirmer que les suites de ce traumatisme et le retour à la vie normale dépendront tout autant du vécu du patient que de la dimension traumatique mise en évidence à la radio.

A lésion égale, les orthopédistes remarquent que les circonstances de survenue de l’accident, selon qu’il se déroulait au travail ou pendant les loisirs, lors d’une chute en appartement ou à la montagne un dimanche soir, sont de nature à modifier la signification traumatique pour la victime. Le sentiment de menace d’un accidenté de la route par exemple qui prend conscience de la difficulté d’accéder aux premiers soins laisserait donc une trace qui se surajouterait aux caractéristiques purement fracturaires.

Cette nouvelle dimension "psychologique" qui fait référence à "l’énergie traumatique" désormais mieux prise en compte, expliquerait l’impact des séquelles subjectives et du vécu de la douleur dans une pathologie a priori circonscrite au nombre plus ou moins important de lésions.

Autre paramètre toujours en vigueur : la présence ou non de lésions articulaires, cartilagineuses, voire cutanées (dermabrasion) associées qui viennent singulièrement compliquer le tableau et retarder le retour à la vie active.

Diagnostic : les bras m’en tombent…

Il repose sur l’observation clinique et la radiologie. La façon dont un bras fracturé se positionne est évocatrice de la lésion qu’il a subie. En général, il tombe. On peut remarquer un gonflement, parfois une déformation du membre tandis que la victime déclare son incapacité à le bouger normalement.

Dans un premier temps, un simple bandage permet de soulager la victime en attendant qu’elle soit prise en charge médicalement. Lorsque l’os a transpercé la peau, il faut sans attendre appeler le SAMU et conduire le patient aux urgences, car le risque infectieux vient s’ajouter au risque fracturaire et nécessite la prise d’antibiotiques tout autant qu’une immobilisation.

Membre supérieur, segment par segment

De l’avis des chirurgiens orthopédistes si la fracture de la clavicule se traite orthopédiquement (sans ouvrir) sans trop de complications hormis quelques rares cas justifiant une chirurgie, la fracture du coude est plus délicate à traiter.

La partie haute du cubitus pose également problème.

Le poignet ne présente pas de caractère de gravité particulier en dépit de sa configuration particulière.

En ce qui concerne la main, il est clair que certains doigts comme l’index ou le pouce méritent un traitement de faveur, tant ils sont importants dans les gestes de tous les jours. La chirurgie vise ici à restituer la mobilité pour recouvrer l’usage de ses doigts dans les meilleurs délais.

Thérapeutique

La fracture peut être simple (deux fragments) ou complexe (plusieurs fragments). Elle est non déplacée si les morceaux de l’os restent en contact ou déplacée s’ils se sont écartés et ont changé de direction. Dans ce dernier cas, le traitement devra rétablir la continuité de l’os en "réduisant" la fracture. Cette opération peut se faire sans ouvrir (réduction orthopédique) ou au cours d’une intervention chirurgicale (réduction sanglante).

La fracture peut spontanément être stable (les fragments n’ont pas tendance à bouger) ou instable et nécessiter des moyens externes (plâtre, attelle) ou internes (vis, plaques, broches, on parle alors d’ostéosynthèse).

Le nombre de traits fracturaires mis en évidence à la radio oriente le médecin. Il faut soulager d’abord par un bandage, une attelle, traiter ensuite si besoin de façon chirurgicale en cas de fracture compliquée ou ouverte et ne pas négliger les risques infectieux et circulatoires qui constituent une priorité thérapeutique.