Cholestérol : quelle surveillance du bilan lipidique ?

04.11.2013

Avoir trop de cholestérol et notamment de "mauvais" cholestérol est dangereux pour le coeur. Quelques règles pour savoir comment surveiller ce facteur clé de la maladie cardiovasculaire et déterminer les objectifs thérapeutiques à atteindre.

La première question à se poser est de savoir quand il faut faire des examens au laboratoire d'analyses pour rechercher un éventuel excès de cholestérol.

Le dépistage chez les adultes jeunes sans facteur de risque

Cholestérol L'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES)*considère que ce dépistage peut être réalisé dès 20 ans et jusqu'à 70 ans. Au-delà de cet âge, son utilité n'est pas démontrée. Pour plus de fiabilité, l'examen ne devra pas être réalisé dans les jours qui suivent une infection aiguë ou une intervention chirurgicale.

Ce dépistage repose sur un dosage du cholestérol total et des triglycérides à jeun.

Si les résultats de ces analyses sont normaux, c'est-à-dire si votre taux de cholestérol total et de triglycérides sont chacun inférieurs à 2 g/l, il n'y a pas lieu de s'inquiéter et de répéter ce dépistage avant 45 ans pour les hommes et 55 ans pour les femmes. Ces dernières sont en moyenne exposées aux affections cardiovasculaires 10 ans après les hommes.
Par contre, si le taux de cholestérol total est supérieur à 2 g/l ou si le taux de triglycérides est compris entre 2 g/l et 4 g/l, il faut doser le taux de "bon" cholestérol (ou HDL-cholestérol) et calculer ensuite le taux de "mauvais" cholestérol (ou LDL cholestérol).

Si une anomalie lipidique est découverte, il faudra aussi doser le taux de glucose dans le sang - votre médecin vous parlera d'un dosage de la glycémie - à la recherche d'un diabète, car les altérations lipidique et glucidique sont souvent associées.

Des examens plus poussés chez les personnes à risque

Après 45 ans chez les hommes et 55 ans chez les femmes ou après la ménopause, le risque cardiovasculaire est accru et, pour ce motif, le bilan lipidique, qui doit être proposé, est d'emblée plus complet.

Il doit ainsi comporter systématiquement et dès le premier bilan :

Le dosage du cholestérol total ;
Le dosage des triglycérides ;
Le dosage du "bon" cholestérol,

ce qui permet de calculer le taux de LDL-cholestérol.

Il en est de même, indépendamment de l'âge, chez tous ceux qui sont exposés à développer une maladie cardiovasculaire, c'est-à-dire :

Les personnes qui fument ;
Les patients diabétiques ;
Les patients hypertendus ;
Ou encore les personnes dont les parents ont été victimes d'un infarctus du myocarde précocement dans la vie.

Si le bilan lipidique est normal, il pourra être répété tous les 3 ans chez ces personnes à risque. Chez les diabétiques, il est conseillé à un rythme plus soutenu encore, tous les ans, car le risque d'accidents cardiaques est alors particulièrement fort.

Les dosages lipidiques nécessaires pour l'estimation correcte du LDL-cholestérol sont le dosage sanguin du cholestérol total, du HDL-cholestérol et des triglycérides. On utilise la formule de Friedewald, applicable pour un taux de triglycérides inférieur à 4 g/l : LDL-cholestérol (g/l)= CT(g/l) - [HDL-C(g/l) +TG(g/l)/5].

Le suivi d'une anomalie du bilan lipidique

Les règles de prise en charge, qui ont été définies en 2000 par l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS)**, diffèrent selon le niveau du "mauvais" cholestérol (LDL) du patient mais aussi de son risque cardiovasculaire. Pour être efficace, la prévention doit, en effet, prendre en considération l'ensemble des dangers auxquels est exposé le sujet et le taux de lipides sanguins n'est qu'un élément parmi d'autres dans cette évaluation. Dans tous les cas, l'anomalie lipidique devra avoir été confirmée sur deux prélèvements sanguins au minimum, sauf en cas d'accident cardiaque où l'instauration d'un traitement doit être plus rapide.

La prise en charge repose sur un régime pauvre en graisses saturées, associé à la pratique d'une activité physique. A l'issue de ces trois mois de régime, si le taux de LDL-c cholestérol n'a pas suffisamment baissé, un médicament hypocholestérolémiant, le plus souvent une statine, sera prescrit. Mais là encore, il est important de mesurer son efficacité.

Le bilan lipidique devra être répété 1 à 3 mois après l'instauration du traitement médicamenteux, et régulièrement jusqu'à l'atteinte de l'objectif de LDL-c fixé.
Il devra ensuite être répété 1 à 2 fois par an pour vérifier le maintien de l'atteinte de l'objectif de LDL-c. Si ce n'est pas le cas, le traitement devra être modifié.

De nombreuses études montrent que tous les malades ne reçoivent pas le traitement optimal et ne sont pas à l'objectif de LDL-c fixé.

Rappelons que c'est seulement en retrouvant un taux de cholestérol "normal" que les patients diminuent leurs risques d'accidents cardiovasculaires. Une bonne raison d'effectuer régulièrement ses analyses…

Dr Corinne Tutin
Mis à jour le 27 décembre 2011

*Recommandations ANAES publiées en 2000.
** Recommandations de bonne pratique AFSSAPS publiées en 2000.

Facteurs de risque devant être pris en compte
en dehors duLDL-cholestérol

Age :

Homme de 45 ans ou plus ;
Femme de 55 ans ou plus ou ménopausée.

Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce :

Infarctus du myocarde ou mort subite avant l'âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin ;
Infarctus du myocarde ou mort subite avant l'âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin.

Tabagisme actuel
Hypertension artérielle permanente
Diabète sucré
HDL-cholestérol inférieur à 0,35 g/l (0,9 mmol/l) quel que soit le sexe.

Facteur protecteur

HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors "un risque" au score de niveau de risque.

Selon les règles définies par les autorités sanitaires françaises, un traitement sera instauré de la façon suivante :

Seuils d'intervention thérapeutique selon les valeurs de LDL-cholestérol exprimé en g/l (mmol/l)

==> Intervention diététique :

La prise en charge diététique* est de règle dès que le taux de LDL-cholestérol excède

1,60 g/l (4,1 mmol/l)
1,30 g/l (3,4 mmol/l) pour les sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque ou ayant une maladie coronaire.

==> Intervention médicamenteuse :

Prévention primaire	LDL cholestérol*
- sujets sans autre facteur de risque	> 2,20 (5,7)
- sujets ayant un autre facteur de risque	> 1,90 (4,9)
- sujets ayant deux autres facteurs de risque	> 1,60 (4,1)
- sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque	> 1,30 (3,4)

Prévention secondaire	LDL cholestérol*
- sujets ayant une maladie coronaire	> 1,30 (3,4)

La prise en charge diététique ou médicamenteuse d'une anomalie lipidique vise à obtenir un abaissement du LDL-C au-dessous du seuil de décision thérapeutique.

Il faut savoir qu'en Europe et aux Etats-Unis, les objectifs de LDL-c fixés sont plus stricts qu'en France. Aussi, de nouvelles recommandations françaises devraient prochainement être disponibles.

Les statines

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