Cataracte : une chirurgie en évolution

L’opération de la cataracte a connu de grands progrès au cours des dernières années, avec notamment le développement de nouvelles méthodes d’extraction du cristallin. Des complications restent toutefois possibles, heureusement le plus souvent mineures.

L’opération de la cataracte est devenue l’intervention chirurgicale la plus fréquente chez les personnes âgées. La technique en est aujourd’hui bien maîtrisée et les résultats sont, dans l’immense majorité des cas, très satisfaisants. Elle peut être réalisée sous anesthésie générale, sans hospitalisation. Il n’existe donc aucune limite d’âge à son utilisation, bien au contraire, car la restauration d’une vision satisfaisante permet souvent à des personnes très âgées de retrouver une certaine autonomie.

Une maladie plus fréquente avec l’âge

On estime que la cataracte atteint plus d’une personne sur cinq à partir de 65 ans, plus d’une sur trois à partir de 75 ans et près de deux sur trois à partir de 85 ans. Cette affection est due au développement d’opacités sur le cristallin, la lentille transparente qui permet l'accommodation. Ces opacités empêchent les rayons lumineux de passer, entraînant une diminution de la vision qui peut être très importante.

Le seul traitement est le recours à la chirurgie. Il consiste à enlever le cristallin devenu opaque et à le remplacer par un implant.

Une évolution très variable

Les cataractes n’évoluent pas de manière uniforme. Certaines se stabilisent. D’autres n’évoluent qu’après de nombreuses années vers une perte de vision. C’est donc au patient aidé et informé par son ophtalmologue, de décider du moment de l’intervention, en fonction de la gêne ressentie. Les études montrent que, lorsque la baisse de l’acuité visuelle est importante, l’intervention a des effets bénéfiques sur la qualité de vie et, souvent aussi, sur les autres maladies liées à l’âge.

La technique la plus souvent utilisée est l’extraction extracapsulaire du cristallin. Une petite incision est réalisée dans la cornée, puis le noyau du cristallin est retiré, en laissant la capsule en place.

Cette intervention est généralement réalisée aujourd’hui par une méthode appelée phacoémulsification. Le cristallin est fragmenté en petits morceaux par des ultrasons puis aspiré à travers une toute petite incision. La cicatrisation est plus rapide et le risque de complications plus faible.

Des implants multifocaux

Dans presque tous les cas un implant est ensuite introduit à l’intérieur de la capsule pour remplacer le cristallin. Cet implant peut être plié, ce qui permet de l’introduire sans difficulté à travers l’incision. En cas de phacoémulsification, il n’est même pas toujours nécessaire de suturer.

Ces implants ont permis de mettre au rebut les verres épais, inesthétiques que portaient autrefois les personnes opérées de la cataracte. Cependant, ils ne peuvent se déformer pour permettre l'accommodation. Ils sont donc focalisés sur un type de vision, généralement sur la vision de loin, ce qui impose le port de lunettes pour la lecture.

Des lentilles multifocales sont en cours de développement. Elles auraient l’avantage de permettre la vision de près et de loin. L’avantage serait précieux pour les personnes opérées. Pour certains patients, cependant, ayant d’autres maladies oculaires associées, la pose d’un implant est contre-indiquée et le port de verres correcteurs reste nécessaire.

Les complications graves de la chirurgie de la cataracte sont rares. Les infections intraoculaires, ou endophtalmies, restent exceptionnelles (un cas sur plusieurs milliers). Elles peuvent entraîner une perte totale de la vision de l’oeil atteint.

Dans 2 à 4 % des cas, des complications moins dramatiques (glaucome, oedèmes maculaires ou décollement de la rétine) mais pouvant avoir dans un certain nombre de cas des conséquences sérieuses, se produisent. Elles sont plus fréquentes en cas de maladie oculaire ou d’autres affections associées (diabète, maladie cardiaque...). Parfois une nouvelle intervention est nécessaire.

Cataractes secondaires

Mais la complication la plus fréquente est la survenue d’opacifications sur la capsule postérieure du cristallin laissée en place. Cette cataracte secondaire est responsable d’une gêne visuelle chez environ la moitié des patients au bout de deux à cinq ans, ce qui justifie un suivi ophtalmologique régulier.

Heureusement, lorsque la gêne est importante, les opacifications peuvent être traitées en réalisant une incision dans la capsule postérieure (capsulotomie) à l’aide d’un laser Yag. Ce traitement est réalisé au cabinet de l’ophtalmologiste. Il entraîne, dans environ deux cas sur cent, un décollement de la rétine. Il est donc déconseillé de le réaliser à titre préventif après l’ablation du cristallin.

Faut-il opérer le deuxième oeil ?

La cataracte atteint presque toujours les deux yeux. Actuellement tous les spécialistes s’accordent pour ne pas faire de différence entre le premier et le second oeil, car l’opération du second oeil apporte un bénéfice réel au patient. Toutefois si le premier oeil est aveugle le patient doit être averti du risque de cécité en cas de complication grave.

Il n’existe à l’heure actuelle aucun traitement préventif de la cataracte. Cependant des études ont montré que l’exposition au soleil augmente le risque de cataracte. Il semble donc logique de se protéger, même si aucune étude n’a démontré l’efficacité du port de lunettes de soleil.

Dr Chantal Guéniot