Syncope, des malaises à ne pas négliger
S'évanouir, tourner de l'oeil… ces pertes de conscience suivies d'un retour rapide et spontané à la normale sont le plus souvent bénignes. Néanmoins, l'origine cardiaque de certaines nécessite
une attention particulière. D'où l'intérêt d'un bon diagnostic rendu aujourd'hui possible par de nouveaux dispositifs.
Bien qu'impressionnantes, les syncopes ne sont pas exceptionnelles, puisqu'on estime qu'en France un adulte sur trois est concerné. "Cette maladie concerne toutes les tranches d'âge de l'enfant à
la personne âgée. Mais on constate toutefois un risque plus important avec l'âge" précise le Dr Claude Kouakam, cardiologue rythmologue au CHRU de Lille. Son risque de survenue passe ainsi de 0,7 % chez l'homme de 35 à 44 ans à 5,6 % après
75 ans1. Le point sur ces troubles et leur diagnostic avec Doctissimo.
La syncope est un malaise qu'il ne faut pas négliger
La cause des syncopes est la privation
d'oxygène dans le cerveau résultant d'une brutale réduction du débit sanguin dans les artères cérébrales, elle est associée à une chute de la tension artérielle et à un affaiblissement voire une
disparition du pouls.
Le plus souvent, le retour à un état de conscience normal est spontané, rapide et complet. Mais les conséquences physiques et psychologiques de ces troubles sont loin d'être anodines. Dans 30 à
40 % des cas, des traumatismes résultent de ces pertes de connaissance : fractures, plaies, contusions, accidents de la voie publique... Au niveau de la qualité de vie, 73 % des
personnes concernées montrent des signes d'anxiété ou de dépression alors que 71 % notent une altération des activités quotidiennes (réduction de la conduite automobile pour 60 %,
modification de l'activité professionnelle pour 37 %)2.
En fonction de son origine et du risque de récidive, la gravité de la syncope peut être associée à un risque de mort subite. Il est donc capital de ne pas négliger ces malaises, de bien en
identifier la cause afin d'éviter toute conséquence fatale.
Les syncopes cardiaques restent inquiétantes
Les origines sous-jacentes de la syncope sont diverses : causes cardiaques, causes vasculaires, causes reflexes. De plus, certaines pertes de connaissance transitoires peuvent être confondues avec une syncope, elles
ont alors des causes neurologiques, ou d'autres pathologies (psychiatrique, métabolique)... Enfin, certaines syncopes restent sans explication.
Schématiquement, on distingue trois grands types de syncopes :
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La syncope réflexe désigne une réponse réflexe qui, lorsqu'elle est déclenchée, produit une vasodilatation (élargissement des vaisseaux qui
conduit à une réduction du débit sanguin) et/ou une bradycardie (abaissement de la fréquence cardiaque). Les
événements déclencheurs diffèrent énormément selon les patients. On distingue ainsi la syncope vasovagale (causée par un stress, la station debout prolongée…), la syncope par hypersensibilité
du sinus carotidien (provoquée par certains mouvements de la tête) ou la syncope situationnelle (associée à des scénarios spécifiques comme la miction, la toux…).
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L'hypotension orthostatique rassemble les syncopes dans laquelle la position verticale (ou plus généralement le passage de la position assise ou
allongée à la position debout) provoque une hypotension artérielle.
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Les syncopes d'origine cardiaque sont plus préoccupantes, car elle double le risque de décès prématuré. Elles peuvent être dues à des arythmies
cardiaques (troubles du rythme cardiaque qui peut diminuer le débit sanguin) ou une cardiopathie (maladie du
coeur).
"Un patient qui souffre de syncope doit consulter immédiatement son médecin, qui lui fera subir un interrogatoire et des examens cliniques. En effet, la syncope est un problème extrêmement
fréquent et de nombreuses personnes ne le savent pas et ne consultent pas. Heureusement, elles sont souvent dues à des causes bénignes. Mais s'il s'agit d'une syncope récidivante, il est
indispensable de consulter un médecin généraliste, puis un cardiologue, car presque 3/4 des syncopes récidivantes sont d'origine cardiaque" précise le Dr Kouakam.
Identifier la cause des syncopes
Mais dans 30 à 40 % des cas, les syncopes restent inexpliquées. La priorité du médecin est de faire la différence entre syncope d'origine cardiaque et non cardiaque, pour en évaluer le
risque. Les premières étant nettement plus inquiétantes. Pour cela, au-delà de l'examen clinique, de l'interrogatoire par le médecin et d'un électrocardiogramme (ECG qui enregistre l'activité
électrique du coeur), le médecin peut si le diagnostic reste incertain et en fonction
des facteurs de risque (circonstances de survenue, antécédents, ECG anormal…), recourir à d'autres examens3.
Les principaux sont :
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Un Holter ou enregistrement ECG de longue durée sur 48 heures. Mais les syncopes étant par nature peu prévisibles, cet examen se révèle
inutile dans la majorité des cas ;
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Un enregistrement externe d'événements cardiaques lorsque des symptômes précurseurs existent ou lorsque des arythmies cardiaques préprogrammées se
produisent ;
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Le test d'inclinaison ou Tilt Test pour démontrer l'existence de syncope vasovagale (changement de position). La sensibilité de cet examen reste
discutée ;
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Une exploration électrophysiologique endocavitaire qui s'apparente à un électrocardiogramme enregistré depuis l'intérieur du coeur. Des sondes
munies d'électrodes permettront d'enregistrer l'activité cardiaque en différents points ou la réaction à une stimulation électrique… cet examen invasif est inutile chez les patients ayant un
ECG normal sans cardiopathie ni palpitation.
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Le moniteur cardiaque implantable est capable d'enregistrer le rythme cardiaque pendant la syncope elle-même et ainsi de diagnostiquer ou
d'exclure une arythmie (problème de rythme cardiaque). Pour les syncopes inexpliquées, ce monitoring prolongé offre plus de chances d'établir le bon diagnostic.
Zoom sur le moniteur cardiaque implantable
Si le recours aux méthodes traditionnelles permet de caractériser la majorité des syncopes, certaines échappent à un diagnostic certain. Cette proportion est même de 50 % chez les patients
de plus de 70 ans. Si un problème de rythme cardiaque est suspecté ou face à des syncopes récidivantes inexpliquées, le moniteur cardiaque implantable permet de poser un diagnostic certain
et ainsi d'orienter le patient vers une prise en charge adéquate. En France, environ 1 000 patients par an se voient implanter ce type de dispositif.
Un moniteur cardiaque implantable est un dispositif programmable qui surveille continuellement l'électrocardiogramme d'un patient. Il enregistre non seulement des données cardiaques suite à
l'activation volontaire par le patient mais aussi des arythmies détectées automatiquement, selon les critères programmés par le médecin.
De la taille d'une clé USB4, son implantation est simple et peu invasive. L'appareil est placé en sous-cutané lors d'une anesthésie locale, et nécessite une petite incision d'environ
1 cm au niveau de la face antérieure du thorax. Le patient n'a même pas besoin d'être hospitalisé. Sa longévité est de 36 mois. Fonctionnant sur deux modes, il fait appel à la participation
du patient pour déclencher l'appareil et enregistrer les événements ayant précédé la perte de connaissance mais dispose également d'un enregistrement automatique qui capte des épisodes prédéfinis
par le médecin sans nécessiter l'intervention du patient. En plus de ce boitier implanté, ce moniteur se compose d'un assistant patient que le patient doit porter avec lui, d'un programmeur qui
permet au médecin de régler et d'interroger le boitier à travers la peau. Depuis novembre 2008, ce dispositif offre au clinicien la possibilité d'avoir accès aux données à distance et à tout
moment via le système de télésuivi4, le tout sans nécessiter de déplacement pour le patient.
"Concrètement, le patient est vu en consultation tous les 4 mois, pour pouvoir interroger les mémoires du moniteur cardiaque implantable. S'il fait une syncope, le médecin lui demande de venir
immédiatement. Certains patients peuvent présenter des anomalies du rythme cardiaque asymptomatiques sans qu'ils ne s'en rendent compte. Des anomalies qui peuvent être très dangereuses pour leur
vie. Il est alors important de décider d'une thérapie à suivre le plus tôt possible" précise le Dr Kouakam.
Son efficacité diagnostique5 et son moindre coût6 (par rapport aux autres stratégies diagnostiques) pourraient offrir demain une plus large place à ce dispositif pour les patients qui
présentent des caractéristiques cliniques ou ECG suggérant une syncope arythmique ou ayant des antécédents de syncopes récidivantes. "Actuellement, le dispositif est pris en charge par la
Sécurité Sociale, contrairement à l'acte d'implantation pour lequel le médecin ou l'hôpital ne sont pas rémunérés, mais cela devrait être résolu bientôt. Quoi qu'il en soit, le jeu en vaut la
chandelle. Il y a d'ailleurs des recommandations très claires de la Haute Autorité de Santé pour permettre des utilisations beaucoup plus larges de ce moniteur cardiaque implantable en France,
dans le cadre de syncopes inexpliquées" conclut le Dr Kouakam.
Luc Blanchot, le 16 septembre 2009
1 - N Engl J Med. 2002 Sep 19;347(12):878-85.
2 - J Gen Intern Med. 1994 Apr;9(4):181-6.
3 - Pertes de connaissance brèves de l'adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes - Recommandations professionnelles - Haute Autorité de Santé - mai 2008
4 - Le moniteur cardiaque implantable Reveal® bénéficie d'un système de télésuivi Carelink ™.
4 - European Heart Journal 2006;27:351-356
5 - J Am Coll Cardiol.2003;42(3):495-501
Les syncopes
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Syncope
http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/syncope/articles/13718-syncope-malaises.htm
Très intéressant, je souffre de syncopes d'hypotension orthostatique et d'arythmie ....c ' est très désagréable ! Bonne soirée, bisous Nadine