Les manifestations uro-génitales
• L'atteinte de la
vessie, appelée neurovessie ou vessie neurogène, est fréquente. Elle peut être précocement mise évidence (après un an seulement de diabète) par des examens spécialisés
(débimétrie, cystomanométrie).
Les symptômes dépendent des mécanismes impliqués : atteinte de la sensibilité vésicale, faiblesse de la contraction de la vessie ou au contraire vessie hyperactive, degré d'atteinte du sphincter
(petit muscle circulaire à la sortie de la vessie, autour du canal par lequel s'évacue l'urine).
En cas de
vessie hypoactive, il y a une diminution de la sensation vésicale avec retard du besoin d'uriner, entraînant un espacement des mictions et une augmentation de leur volume. Au
début, la vessie se distend et sa capacité augmente, sans qu'il apparaisse de gêne pour uriner, puis la vidange devient moins bonne et les mictions deviennent moins fréquentes (2 à 3 par jour) avec
une abondance particulière de la miction du lever.
L'événement évolutif capital est l'apparition d'un
résidu vésical (la vessie ne se vide plus complètement) qui est source d'
infection. L'échographie permet de dépister un résidu
lorsqu'il est supérieur à 50 ml.
A un stade plus évolué, il peut se produire une
rétention urinaire chronique qui a deux conséquences :
- d'une part, le diabétique à des difficultés pour uriner avec faiblesse du jet, nécessité d'attendre pour obtenir le jet, puis mictions uniquement par regorgement (quand la vessie est trop remplie
pour pouvoir se distendre davantage, les mictions redeviennent plus fréquentes mais avec un jet faible),
- d'autre part, il peut y avoir reflux d'urine de la vessie vers les reins dont la fonction est alors menacée.
De plus, comme la vessie ne se vide plus correctement, la recherche de sucre dans les urines plusieurs fois par jour ne peut plus être interprétée de façon fiable.
Il faut cependant signaler que, chez l'homme diabétique l'atteinte vésicale en relation avec le diabète est fréquemment associée à des problèmes prostatiques non en relation avec le diabète, et que
chez la femme diabétique l'atteinte vésicale en relation avec le diabète est fréquemment associée à des troubles urinaires consécutifs aux grossesses, aux accouchements ou à une ménopause
débutante.
En cas de
vessie hyperactive, le besoin d'uriner est fréquent et impérieux avec un délai de sécurité réduit. L'hypercativité de la vessie peut également conduire à des fuites urinaires dans
l'intervalle des mictions.
Les symptômes orientent assez souvent vers une vessie hypoactive ou une vessie hyperactive, mais il est utile d'authentifier les mécanismes en cause par débimétrie, cystomanométrie et
électromyogramme périnéal, ainsi que d'évaluer leur retentissement sur la vessie et les reins, et de dépister la présence d'autres causes associées non en relation avec le diabète (échographie,
cystoscopie, cystographie, urographie).
• Chez l'homme, la neuropathie peut provoquer une
éjaculation rétrograde. L'éjaculation se fait en partie dans la vessie, et des spermatozoïdes sont retrouvés à l'examen microscopique des
urines de la première miction qui suit le rapport sexuel. Cette anomalie est parfois constatée par le diabétique (l'éjaculation est de faible abondance) mais son inconvénient est surtout une
infécondité.
La neuropathie peut également entraîner une difficulté d'érection ou une
impuissance, qui ne surviennent en général que lorsqu'il y a déjà d'autres atteintes marquées de neuropathie
végétative, surtout vésicale. La survenue d'une impuissance chez un diabétique peut cependant aussi avoir une origine vasculaire ou une autre origine que le diabète (causes qui doivent être
recherchées). D'autre part, certains médicaments (certains antihypertenseurs, diurétiques, hypolipémiants, anti-ulcéreux, tranquillisants, anti-arythmiques) peuvent aussi retentir sur la sexualité
et favoriser une impuissance. De plus, un mauvais contrôle glycémique peut entraîner une impuissance fonctionnelle qui est réversible avec le retour à un meilleur contrôle glycémique, et il en est
de même en cas de consommation de boissons alcoolisées. Enfin, il y a très fréquemment une composante psychologique plus ou moins importante, voire exclusive (le diabète n'empêche pas les causes
psychologiques, qui sont déjà fréquentes chez les personnes non diabétiques).
Chez la femme, la neuropathie peut favoriser une diminution de la lubrification vaginale et une diminution des possibilités d'atteindre l'orgasme.
L'atteinte sudorale
Elle est fréquente et se manifeste :
• Soit par une
absence de sudation, prédominant aux membres inférieurs, notamment aux pieds, entraînant une peau plus sèche, qui devient moins souple, qui s'écaille, et qui aboutit à la
formation de fissures favorisant le développement d'une infection sous la peau. Cette absence de sudation a parfois une limite assez nette, par exemple aux pieds, aux jambes, aux cuisses, au bassin
ou au milieu de l'abdomen, et elle est alors souvent appréciée comme une fausse hypersudation de la partie supérieure du corps plutôt que comme une diminution de la sudation de la moitié inférieure
du corps. Lorsque cette absence de sudation est importante, elle peut conduire à une difficulté d'adaptation à la chaleur (la sueur à pour rôle l'évacuation de la chaleur par l'intermédiaire de
l'évaporation, et l'évacuation de la chaleur par une peau sèche est beaucoup moins efficace).
• Soit au contraire, par des
crises sudorales profuses qui touchent les diabétiques anciens ou très anciens. Ces crises sont souvent nocturnes et très importantes, au point de tremper le
pyjama et les draps. Si ces crises sont prises pour des hypoglycémies, elles peuvent conduire à la prise non souhaitable de sucre et à une réduction inadaptée de la dose d'insuline. Le diagnostic
repose sur la mise en évidence d'une glycémie normale ou élevée au moment de la crise sudorale.
• Dans certains cas, on peut observer une
sudation de la moitié du visage, extrêmement abondante et gênante, survenant pendant les repas, particulièrement après des efforts importants de
mastication ou après l'absorption de fromages fermentés, d'alcool ou de vinaigre.
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