Les hémorroïdes et la maladie hémorroïdaire
[?] Qu'est-ce que
c'est ?
Les hémorroïdes sont des dilatations des veines situées dans la sous-muqueuse du canal anal qui joue un rôle
physiologique dans la continence en contribuant à la fermeture de l'orifice anal.
On distingue sous l'appellation d'hémorroïdes, l’atteinte de deux structures vasculaires distinctes :
Facteurs favorisants
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Troubles du transit intestinal (constipation ou diarrhée) ;
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Chez la femme : phase prémenstruelle, grossesse, accouchement...
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Sédentarité.
D'autres facteurs favorisants ont une responsabilité discutée :
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Certains sports : cyclisme, équitation...
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Les professions exposées : chauffeurs, pilotes...
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L'alimentation : épices, alcool...
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Certains médicaments : antidépresseurs...
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Des médicaments locaux : suppositoires, lavements, savonnages irritants...
[?] Les signes de la
maladie
Les hémorroïdes externes sont visibles au-dessous de l'anus, les hémorroïdes internes ne sont visibles qu'au cours d'une
anuscopie. Elles peuvent ne donner aucun symptôme, ou faire saillie, en permanence ou à la poussée ou à l'effort, dans le canal anal.
La maladie hémorroïdaire peut se traduire cliniquement par trois types de signes qui sont déjà des
complications :
Les rectorragies
L'hémorragie hémorroïdaire est typiquement faite de sang rouge rutilant survenant à la fin des selles. Généralement peu
abondante, elle tache le papier toilette ou éclabousse la cuvette. Elle peut être à l'origine d'une anémie par sa répétition. L'aspect rouge vif du saignement signifie que la maladie
hémorroïdaire est plus artérielle que veineuse. Il existe en effet d'importantes communications artério-veineuses au niveau des plexus.
L'anuscopie révèle une muqueuse congestive parcourue par de fins vaisseaux rouges. Même si les hémorroïdes sont l'une des
causes les plus fréquentes de rectorragies, une coloscopie recherche toujours une lésion rectocolique (cancer etc.) susceptible de saigner.
Perception d'une boule anale
La procidence hémorroïdaire est l'extériorisation des hémorroïdes internes. Le patient consulte alors pour une boule
sortant par le canal anal à l'occasion des selles, à l'effort ou bien en permanence. L'examen proctologique permet une classification de la procidence selon le stade évolutif guidant les
indications thérapeutiques :
-
Stade I : hémorroïdes faisant saillie dans le canal
anal lors des efforts de poussée sans se prolaber (sans s'extérioriser) ;
-
Stade II : hémorroïdes se prolabant à l'effort mais
réintégrant le canal anal spontanément ;
-
Stade III : hémorroïdes se prolabant à l'effort mais
réintégrant le canal anal après la pression des doigts ;
-
Stade IV : procidence hémorroïdaire permanente.
La perception d'une boule dans l'anus peut également correspondre à une thrombose hémorroïdaire mais dans ce cas, c'est
surtout pour la douleur anale que le patient consulte.
Douleur anale
Permanente, elle oriente vers une thrombose ou un abcès ; pulsatile, elle fait rechercher un abcès. Provoquée par la
défécation, elle oriente vers une fissure anale.
La thrombose est une complication fréquente des hémorroïdes. Elle pose des problèmes pratiques
différents selon qu'elle siège au niveau des plexus hémorroïdaires externes ou internes. Il s'agit en fait le plus souvent de la constitution d'un hématome plutôt que d'une thrombose véritable.
Il n'y a aucun risque d’embolie pulmonaire et l'évolution est toujours bénigne.
La thrombose hémorroïdaire externe est la plus fréquente.
Typiquement elle débute brutalement par une douleur anale intense, permanente, présente la nuit, indépendante des selles,
empêchant parfois la position assise. Dès l'inspection de la marge anale, le médecin constate une tuméfaction sous-cutanée, bleutée, dure et douloureuse à la pression, correspondant au caillot,
parfois associée à un oedème. L'évolution immédiate se fait vers une disparition des symptômes en quelques jours. Parfois la nécrose spontanée du sac contenant le caillot entraîne un saignement
qui soulage le malade. Plus tard, elle peut laisser comme séquelle un repli cutané : la marisque.
Les marisques sont des replis cutanés indolores au niveau de la marge anale, volontiers étiquetés hémorroides externes
par les patients. Elles doivent aussi être différenciées des condylomes acuminés. Elles ne nécessitent aucun traitement sauf si elles sont associées à un prurit qu'elles peuvent entretenir, ou à
la demande du malade pour raison esthétique ou pour difficultés à l'essuyage.
La thrombose hémorroïdaire interne est le plus souvent extériorisée. Survenant généralement
sur une maladie hémorroïdaire ancienne et procidente, elle se présente sous la forme d'un prolapsus tendu et irréductible, très douloureux, avec une zone périphérique oedémateuse et une zone
centrale rougeâtre. Elle peut être localisée ou intéresser toute la circonférence anale. Parfois, la thrombose hémorroïdaire interne ne s'extériorise pas. Perçue au toucher anal, elle est visible
lors de l'anuscopie sous forme d'un petit caillot bleuté.
La fissure anale est une ulcération chronique et récidivante de l'anus située le plus souvent
au pôle postérieur. Elle touche aussi bien l'homme que la femme. La douleur de la fissure est vive à type de brûlure qui suit après un intervalle libre de 10 à 15 minutes une selle
douloureuse ou non. C'est parfois une rectorragie rythmée par les selles qui inquiète le patient. Le déclenchement obligatoire de la douleur par une selle, la durée de la douleur (une ou deux
heures), la sensation fréquente d'anus serré sont très évocateurs. La fissure est visible à l'examen de l'anus en déplissant lentement et doucement les plis radiés.
Il n'y a pas de traitement médical de la fissure. Les produits cicatrisants, les laxatifs, la régularisation du transit
intestinal ne suffisent pas.
Une injection anesthésiante locale (lidocaïne) est le premier traitement de la fissure jeune récente. Dans un deuxième
temps l'injection de liquide sclérosant au niveau de la fissure est souvent suffisante. Certains préfèrent pratiquer une infiltration anesthésiante du sphincter anal.
En cas d'échec de ce traitement ou en cas de fissure ancienne, seule la chirurgie est efficace sur le spasme du sphincter
anal qui entretient la douleur : le chirurgien pratique une sphinctérotomie latérale.
[?] Examens et analyses
complémentaires
L'existence de symptômes évocateurs impose un examen proctologique complet en position genu pectorale (patient à genoux
sur la table d'examen) avec anuscopie et rectoscopie. Au moindre doute le médecin complète cet examen par une coloscopie afin d'éliminer une lésion organique située plus haut.
[?]
Traitement
Les mesures hygiéno-diététiques
Elles reposent sur des conseils utiles :
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Hygiène de vie régulière évitant tous les excès ;
-
Supprimer les épices et les boissons alcoolisées ;
-
Régulariser le transit intestinal. En cas de constipation fréquente, suivre un régime riche en fibres alimentaires,
éviter les laxatifs stimulants et alterner les laxatifsosmotiques, de lest ou lubrifiant ;
-
En cas de démangeaisons de l'anus, remplacer le papier hygiénique habituel par du coton imbibé de lotion à base d'huile
d'amandes douces...
Les médicaments
Les veinotoniques sont utiles au
cours des poussées aiguës bien que la maladie hémorroïdaire ne soit pas à proprement parler une maladie veineuse. Les traitementslocaux (pommades, crèmes, suppositoires) sont très efficaces.
Le traitement instrumental
Il est effectué à distance d'une période inflammatoire ou congestive. Il repose sur 5 techniques effectuées chacune au
cours d'une anuscopie :
Les injections sclérosantes consistent à injecter dans la sous-muqueuse, au dessus des hémorroïdes,
1 à 2 centimètres-cubes d'un produit sclérosant. Les indications posologie élevée pendant 5 jours sont les rectorragies et les procidences hémorroïdaires de stade I. La récidive des symptômes après le traitement doit faire
envisager un autre type de thérapeutique.
La photocoagulation utilise une sonde infrarouge. Effectuée en zone sus-hémorroïdaire, elle
provoque une coagulation vasculaire et une sclérose sous-muqueuse cicatricielle. Son efficacité est comparable à celle des injections sclérosantes et elle en a les mêmes indications.
La destruction par laser peut être indiquée.
Les ligatures élastiques consistent à placer un anneau élastique à la base du paquet hémorroïdaire,
en zone sus-hémorroïdaire, grâce à un appareillage permettant une aspiration de la muqueuse. Cette technique réalise une véritable hémorroïdectomie (ablation des hémorroïdes) a minima, la nécrose
ischémique tissulaire avec élimination de l'hémorroïde se faisant en une semaine environ. Les indications de ce traitement sont les hémorroïdes procidentes stade I ou II, c'est-à-dire les
hémorroïdes pour lesquelles les injections sclérosantes peuvent être insuffisantes et la chirurgie non encore indiquée.
La cryothérapie consiste à provoquer une congélation du tissu hémorroïdaire qui ensuite se nécrose
au moyen d'une sonde parcourue par du protoxyde d'azote. Généralement associée aux ligatures, elle semble en augmenter l'efficacité.
La chirurgie
L'indication du traitement chirurgical peut être posée d'emblée devant une procidence hémorroïdaire permanente (stade
III) ou une thrombose hémorroïdaire interne circulaire irréductible. Ailleurs, la chirurgie ne sera indiquée qu'après échec des traitements médicaux et instrumentaux bien conduits et devant une
maladie hémorroïdaire invalidante.
Le traitement des thromboses utilise surtout l'excision, chaque fois qu'elle est possible. Elle est réalisable au cabinet
du médecin sous anesthésie locale à la xylocaïne.
Les formes semi-circulaires ou circulaires, souvent très oedémateuses, peuvent nécessiter une hémorroïdectomie (ablation
des hémorroïdes) en urgence. Cette intervention est bien codifiée et ses résultats à long terme sont excellents lorsqu'elle est pratiquée par un opérateur entraîné. Les soins postopératoires sont
essentiels. Ils ont pour but de faciliter le transit intestinal et de favoriser la cicatrisation .
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Dr Lyonel Rossant, Dr Jacqueline
Rossant-Lumbroso.
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