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Nadine
2. Le suivi spécialisé régulier est indispensable.
Les troubles de la statique doivent être corrigés par des orthèses dont l'efficacité doit être surveillée par des bilans podologiques réguliers.
L'atteinte artérielle doit être précisée par des explorations fonctionnelles vasculaires. La mise en évidence de lésions artérielles proximales (aorto-iliaque,fémorale) hémodynamiquement
significatives, peut faire discuter dès ce stade l'indication d'une artériographie et d'un geste de revascularisation. En l'absence de trouble trophique et même de manifestation douloureuse, on
peut être amené a être plus interventionniste chez le diabétique que chez le non-diabétique pour des lésions proximales. En revanche, les atteintes distales pures ou à faible retentissement
hémodynamique ne relevent à ce stade que d'une surveillance.
Dans tous les cas, la prise en charge des autres Facteurs de Risque Vasculaire est ici indispensable: l'arrêt du tabac, la normalisation des paramètres lipidiques et des chiffres tensionnels sont
des impératifs communs à toute situation de prévention secondaire.
TROUBLE TROPHIQUE CONSTITUE
A. STADES DE GRAVITE - La classification décrite par Wagner (5) permet de définir 6 grades de gravité croissante notés sur le tableau Vl.
Cette classification doit être précisée par l'extension de la lésion en surface et en profondeur à l'aide d'une planimétrie et d'un sondage avec un stylet.
Tableau VI. Grades de gravité des lésions du pied diabétique (d'après Wagner (5)).
Grade 0
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Pas de lésion ouverte, mais présence possible d'une déformation osseuse ou d'hyperkératose
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Grade 1
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Ulcère superficiel sans pénétration dans les tissus profonds
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Grade 2
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Extension profonde vers les tendons ou l'os, les articulations
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Grade 3
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Tendinite, ostéomyélite, abcès ou cellulite profonde
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Grade 4
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Gangrène d'un orteil ou de l'avant-pied le plus souvent associée à une infection plantaire
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Grade 5
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Gangrène massive du pied associée à des lésions nécrotiques et à une infection des tissus mous
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B. BILAN
1. Le bilan initial doit rapidement répondre à 2 questions: existe-t-il une infection ou une ischémie qui
pourraient justifier un traitement urgent ?
A ce stade, l'examen clinique est au premier plan. L'atteinte artérielle est évoquée devant des pouls non palpables, un souffle vasculaire, des troubles de la recoloration, un
pied froid. L'examen est utilement complété au lit du malade par une étude des pressions avec un doppler de poche ou mieux par une vélocimétrie doppler. L'infection est évidente dans les cas
extrêmes de gangrène gazeuse, phlegmon, cellulite de l'arrière-pied, ou plus torpide et plus profonde, à suspecter quand le sondage au stylet révèle un pertuis, un contact osseux ou provoque un
écoulement purulent... Parfois, I'infection est superficielle, notamment en cas de mycose. Le bilan de la neuropathie est effectué mais n'a aucune incidence sur la décision thérapeutique
immédiate.
L'examen clinique est complété par des radiographies des deux pieds, face et profil en s'aidant au besoin d'un cliché avec stylet en place pour mieux localiser un trajet
fistuleux et la zone osseuse en regard de la plaie.
2. Bilan spécialisé - Toute suspicion d'atteinte artérielle ou d'infection profonde doit faire pratiquer des examens spécialisés.
a. Bilan artériel
- Le niveau lésionnel est précisé par les Explorations Fonctionnelles Vasculaires (doppler - échodoppler - pressions).
L'importance de l'ischémie doit être quantifiée par les mesures de pression d'oxygène-en transcutanée (TcPO2) au niveau du pied ou de façon étagée. Les valeurs normales sont de 50 mmHg.
Au-dessous de 30 rnmHg, il existe une ischémie sévère qui doit faire discuter l'indication d'une revascularisation. Au dessous de 10 mmHg, il s'agit d'une ischémie critique mettant en jeu le
pronostic local à court terme. Il importe cependant de tenir compte d'une éventuelle infection locale qui peut minorer les chiffres et imposerait de refaire les mesures quand l'infection aura
rétrocédé. Par ailleurs, certains tests de stimulation (oxygène ou position déclive, jambe pendante) pourraient avoir une valeur pronostique.
- L'indication d'une artériographie des membres inférieurs est alors discutée, dans l'optique d'un geste de revascularisation (angioplastie - pontage). La réalisation technique doit en être
irréprochable avec notamment opacification des artères de la cheville et du pied indispensable pour apprécier la possibilité de pontages distaux.
- Tout bilan d'artériopathie des membres inférieurs doit comporter la recherche d'autres localisations (coronaires, troncs supra-aortiques) et une prise en charge des différents facteurs de
risque vasculaire.
b. Bilan infectieux
- Un bilan biologique a minima est toujours nécessaire, notamment hémogramme et C-réactive protéine.
- L'identification des germes en cause est conditionnée par la qualité des prélèvements bactériologiques, en essayant d'éviter toute contamination par les germes de surface: l'idéal est d'obtenir
un prélèvement en profondeur par curetage, biopsie ou aspiration à la seringue, d'assurer son acheminement rapide au laboratoire, ou d'utiliser des
milieux de transport et d'obtenir du laboratoire une analyse sans délai.
- Les radiographies des pieds face et profil ne sont pas toujours d'interprétation facile entre ostéite et ostéo-arthropathie.
- Dans certains cas difficiles, le diagnostic d'ostéite peut être aidé par la pratique d'une IRM ou d'une scintigraphie aux leucocytes marqués, mais l'accès à ces techniques peut être
difficile.
- Le traitement de l'infection repose avant tout sur le parage, la mise à plat de la plaie, son drainage à réaliser en urgence. Une biopsie osseuse doit être pratiquée durant le temps opératoire
pour analyse bactériologique et histologique.
C. PRISE EN CHARGE - Elle doit être générale, métabolique et locale.
1. Prise en charge générale - La prévention du tétanos doit être systématique. La prévention des thromboses veineuses profondes fait appel à
l'héparinothérapie (HBPM). Un bon état nutritionnel est indispensable pour la cicatrisation: l'existence d'une dénutrition, dont témoigne une albuminémie < 30 g/l, doit faire prendre des
mesures diététiques hyperprotidiques.
2. Prise en charge métabolique - Toute lésion du pied impose une équilibration stricte du diabète Le traitement hypoglycémiant habituel (même
par ADO) peut être maintenu si l'équilibre est parfait en présence de plaies superficielles, non infectées. Dans les autres cas, on doit avoir largement recours à l'insulinothérapie, même en cas
de diabète de Type 2. L'indication de cette insulinothérapie et de son mode (multiinjection, pompe) requiert l'avis diabétologique.
http://www.alfediam.org/membres/recommandations/alfediam-pied.asp