L'insuffisance cardiaque
Qu'est-ce que c'est ?
Il y a insuffisance cardiaque quand le coeur ne peut plus effectuer
correctement son travail de pompe : il n'assure plus le débit sanguin nécessaire au bon fonctionnement des tissus.
Il s'ensuit en aval une diminution de la vascularisation sanguine et en
amont un encombrement du sang dans le système veineux de retour : la voie vers le coeur droit et celle vers le coeur gauche sont obstruées.
Deux causes sont possibles
-
Le myocarde peut avoir perdu une partie de sa contractilité ; c'est le
cas par exemple d'un défaut d'oxygénation des cellules par athérosclérose des artères coronaires ou bien d'une atteinte toxique ou inflammatoire des cellules myocardiques ;
- Les cavités cardiaques peuvent avoir perdu leur propriété de se
dilater ; c'est le cas d'une fibrose réduisant l'élasticité du coeur, d'une hypertrophie du myocarde ou d'une dilatation maximale des cavités (myocardiopathies dilatées idiopathiques).
Mécanismes
On distingue :
-
L'insuffisance cardiaque droite (insuffisance ventriculaire droite
IVD) ;
- Et l'insuffisance cardiaque gauche (insuffisance ventriculaire
gauche IVG).
Les deux processus sont souvent liés dans une insuffisance cardiaque
globale.
Au niveau du coeur droit (insuffisance ventriculaire droite):
-
Le ventricule droit, pour une raison ou une autre, n'arrive plus à
éjecter le sang vers les poumons. Il se crée une stase (ralentissement de la circulation) qui se répercute sur toutes les structures en amont : les veines jugulaires sont turgescentes, le foie
est gros et douloureux. Des oedèmes apparaissent aux membres inférieurs etc.
En aval, la mauvaise transfusion des poumons provoque un essoufflement
(dyspnée).
Au niveau du coeur gauche (insuffisance ventriculaire gauche):
-
En amont, le sang voit sa pression augmenter dans les capillaires
pulmonaires puisque l'oreillette gauche ou le ventricule gauche ne peuvent pas effectuer leur travail (poumon cardiaque). Le poumon, du fait de tout ce sang qu'il ne peut évacuer correctement
par les veines pulmonaires vers l'oreillette gauche, ne peut plus effectuer normalement sa fonction de ventilation et le patient a du mal à respirer (dyspnée : respiration pénible et accélérée,
d'abord à l'effort puis de façon permanente s'accentuant en position couchée). Au bout d'un certain temps, les capillaires pulmonaires vont se "muscler" pour augmenter leur pression et essayer
de chasser le sang vers l'oreillette gauche. Cette réaction entraîne une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) qui va se répercuter sur le ventricule droit. En effet celui-ci doit exercer
une pression de plus en plus forte pour envoyer le sang dans l'artère pulmonaire. Une insuffisance ventriculaire droite ne tarde pas alors à se manifester.
- En aval, la diminution de la fonction de la pompe cardiaque
entraîne une diminution de la vascularisation de tous les tissus et notamment du rein avec diminution de la filtration rénale et de l'élimination des urines (oligurie).
Au niveau du coeur droit et gauche :
Pour compenser sa défaillance, le coeur va essayer de réagir en
accélérant son rythme et en distendant ses cavités provoquant ainsi une perte d'étanchéité des valvules. Le pouls est accéléré, irrégulier. L'auscultation fait entendre un bruit de galop (rythme
à 3 temps) et un souffle systolique.
Causes et facteurs de risque
Les causes d'une insuffisance cardiaque droite :
Il s'agit le plus souvent d'une cause pulmonaire : le poumon malade
entrave la circulation sanguine et cette gêne se répercute en amont au niveau du coeur droit :
-
Maladies pulmonaires chroniques provoquant un coeur pulmonaire
chronique ou IVD chronique (broncho-pneumopathies obstructives : asthme à dyspnée continue, bronchite chronique compliquée, emphysème...) ;
- Séquelles de tuberculose ;
- Silicose, pneumoconioses ;
- Fibroses pulmonaires (polyarthrite rhumatoïde, lupus...) ;
- Hypertension artérielle pulmonaire (coeur pulmonaire chronique
post-embolique...)
Il peut s'agir d'une cause cardiaque :
-
Le coeur pulmonaire aigu est le résultat d'une embolie pulmonaire chez
un opéré récent, une accouchée ou un cardiaque alité souffrant de phlébite. Les symptômes sont une dyspnée aiguë, un point de côté thoracique, une angoisse, un malaise, parfois une syncope. La
tachycardie, le gonflement des veies jugulaires et le foie sensible traduisent l'insuffisance ventriculaire droite brutale. Le tableau peut être plus grave : dyspnée aiguë asphyxique,
collapsus, mort subite...
La scintigraphie et l'angiographie pulmonaire, l'échographie, sont les
examens complémentaires les plus utiles.
-
Le retentissement sur le coeur droit d'une insuffisance cardiaque
gauche ;
- Le rétrécissement de la valve mitrale ;
- D'autres cardiopathies : sténose pulmonaire, insuffisance
tricuspide, péricardite constrictive, hyperthyroïdie...
Les causes d'une insuffisance cardiaque gauche :
-
Une valvulopathie décompensée (cardiopathie congénitale ou
valvulopathie de rhumatisme articulaire aigu) et en cas de fièvre, le médecin craindra une endocardite d'Osler ;
- Une hypertension artérielle ;
- Une insuffisance respiratoire chronique ;
- Un infarctus du myocarde (ou une insuffisance coronarienne)...
- Un trouble du rythme cardiaque ;
- Une cause non cardiaque : dans certains cas en effet, le coeur est
sain mais il est soumis à des conditions de travail excessives et obligé de fournir un débit sanguin trop élevé :
- En cas d'anémie chronique ;
- En cas de shunt artério-veineux ;
- En cas d'hyperthyroïdie ;
- En cas d'effort physique intense et prolongé...
L'insuffisance ventriculaire gauche peut aussi se voir dans certaines
maladies :
-
Ne symphyse péricardique (séquelle) ;
- Une amylose ;
- Une hémochromatose ;
- Une myocardiopathie non obstructive ;
- Une tumeur du coeur (myxome de l'oreillette gauche) ;
- Une maladie du collagène ;
- Une sarcoïdose ;
- Une cardiopathie nutritionnelle (alcoolisme, béribéri) ;
- Une maladie neuro-musculaire ;
- Une fibro-élastose de l'endocarde ;
- Une cardiopathie puerpérale liée à la grossesse.
Les causes d'insuffisance cardiaque globale
L'insuffisance cardiaque globale résulte le plus souvent de
l'association à l'insuffisance ventriculaire gauche d'une insuffisance ventriculaire droite.
Les causes sont surtout:
-
L'ischémie myocardique ;
- Les myocardiopathies ;
- La maladie mitrale.
Les symptômes associent les signes respiratoires de l'insuffisance
ventriculaire gauche à la surcharge veineuse de l'insuffisance ventriculaire droite. D'autres signes s'ajoutent :
-
Une insuffisance rénale : oedèmes, augmentation dans le sang de l'urée
et de la créatinine, fuite de sel dans les urines ;
- Des troubles digestifs : anorexie, nausées ;
- Des troubles neurologiques : insomnie, dyspnée de Cheyne Stockes
(alternance d'une respiration ample et rapide avec agitation puis ralentie avec pause et abattement).
Dans sa forme aiguë, l'insuffisance cardiaque globale réalise le choc
cardiogénique redoutable: tachycardie, pâleur, sueurs, collapsus.
Les signes de la maladie
La dyspnée (gêne respiratoire) est le principal symptôme : le patient
éprouve des difficultés pour respirer durant les efforts (dyspnée d'effort), couché au lit (dyspnée de décubitus) ou par crises la nuit.
Le foie cardiaque est gros et douloureux. Les douleurs liées à l'effort
sont d'apparition brutale ou au contraire plus sourdes, à type de pesanteur, de striction, au niveau du flanc droit ou au creux épigastrique et irradiant vers le dos. Cette douleur oblige le
malade à s'arrêter puis disparaît. Elle revient dès que le patient reprend son effort (marche, alimentation). Elle peut prêter à confusion avec une colique hépatique ou même une urgence
chirurgicale abdominale (appendicite etc.).
D'autres symptômes sont présents:
-
Une tachycardie (accélération du rythme cardiaque) ;
- Un bruit de galop (rythme cardiaque particulier à 3 temps évoquant
le bruit du galop d'un cheval) ;
- Un souffle cardiaque doux (insuffisance valvulaire fonctionnelle)
;
- Des jugulaires (veines du cou) distendues en permanence ou plus
souvent lors de la recherche du reflux hépato-jugulaire (le médecin comprime doucement la région du foie sur le malade en position demi-assise et constate une turgescence des veines jugulaires
qui dure tant que dure la compression pour disparaître peu après) ;
- Un pincement de la tension artérielle (rapprochement des deux
chiffres) ;
- Une cyanose ;
- Une oligurie (le malade urine peu) ;
- Une ascite (épanchement de liquide dans la cavité péritonéale) ;
- Des oedèmes : d'abord prise de poids rapide et insolite puis
oedèmes évidents au niveau des chevilles, des jambes, des cuisses et des lombes. Au début ces oedèmes sont blancs, mous et indolores. Lorsque le médecin appuie le doigt dessus, il se crée une
cupule visible sur la peau dont on dit qu'elle garde le godet. Avec le temps, ces oedèmes deviennent permanents, durs, parfois douloureux (thrombose veineuse).
Examens et analyses complémentaires
-
La radiographie thoracique de face montre un coeur augmenté de volume
;
- L'électrocardiogramme est d'un grand intérêt ;
- L'échographie est un examen fondamental ;
- L'enregistrement Holter continu de l'ECG montre la très grande
fréquence des troubles du rythme ventriculaire chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.
D'autres examens sont nécessaires en milieu spécialisé : examens
hémodynamiques, cathétérisme, radiologiques (coronarographie), biologiques, histologiques, bactériologiques, parasitaires, immunologiques, etc.
Evolution de la maladie et complications
L'évolution de l'insuffisance cardiaque chronique est grave dans
l'ensemble. Les poussées sont de moins en moins sensibles au traitement. La mort peut survenir lors d'un épisode de surinfection pulmonaire, d'un trouble du rythme cardiaque ou d'une embolie
pulmonaire.
La mort subite frappe des patients qui meurent brutalement en quelques
secondes (ou minutes) alors que leur état ne semblait pas inspirer d'inquiétude particulière à court terme. Elle est liée en général à un trouble du rythme : tachycardie ventriculaire (TV) ou
fibrillation ventriculaire (FV).
D'autres causes de mort subite sont possibles : infarctus aigu massif,
embolie pulmonaire massive, hémorragie cérébrale cataclysmique, rupture aortique.
Classification internationale de l'insuffisance cardiaque
L'Association cardiologique américaine de New-York ("NYHA" aux Usa) a
établi des critères pour chiffrer l'importance du handicap et la nature des traitements correspondant aux patients souffrant d'insuffisance cardiaque.
POUR LE HANDICAP (CAPACITÉ FONCTIONNELLE OU INVALIDITÉ), LE MÉDECIN DISTINGUE 4 CLASSES :
Classe
I : pas de limitation de l'activité physique. L'activité physique habituelle n'engendre pas de fatigue exagérée, de palpitations, de dyspnée ni de douleurs angineuses.
Classe
II : limitation modérée de l'activité physique. Absence de symptôme au repos, mais l'activité physique habituelle entraîne fatigue, palpitation, dyspnée ou douleur angineuse.
Classe
III : limitation marquée de l'activité physique. Absence au repos de symptômes, mais une activité physique inférieure à la normale entraîne fatigue, palpitations, dyspnée ou
douleurs angineuses.
Classe
IV : impossibilité d'effectuer toute activité physique sans gêne. Les symptômes d'insuffisance cardiaque ou d'angor existent parfois même au repos. La gêne est augmentée par toute
activité physique.
POUR LE TRAITEMENT : LE MÉDECIN DISTINGUE 5 CLASSES :
Classe
A : pas de restriction de l'activité physique ;
Classe
B : l'activité physique habituelle ne doit pas être réduite mais les efforts inhabituels ou les compétitions seront évités ;
Classe
C : L'activité physique habituelle est modérément réduite et les efforts plus violents interdits ;
Classe
D : L'activité physique ordinaire est notablement réduite ;
Classe
E : le patient reste au repos complet, sur une chaise ou au lit...
Traitement
Il repose d'abord sur des conseils d'hygiène de vie:
-
Le repos permet de diminuer le travail cardiaque. Dans certains cas,
le repos est strict au lit (infarctus récent).
Plus fréquemment, c'est un repos partagé entre le lit (position
demi-assise avec des oreillers) et le fauteuil afin d'éviter les stases sanguines dans les poumons et les veines qui risquent de provoquer des thromboses veineuses (phlébites, embolies
pulmonaires etc.). Le patient doit remuer souvent les jambes pour activer la circulation du sang. Des bas élastiques sont conseillés en cas de gonflement des jambes.
En dehors des poussées, le patient peut reprendre une certaine activité
à condition de s'arrêter dès le moindre essoufflement. Une bonne nuit de 8 heures, une petite sieste après le repas de midi sont très efficaces.
La reprise du travail est fonction des circonstances (réduction
d'activité, d'horaires etc..). Il faut choisir le mode de transport le moins fatigant et le moins énervant.
Certains sports (marche, vélo en terrain plat) peuvent progressivement
être repris en excluant toute compétition, tous sports violents.
Le régime appauvri en sel doit supprimer totalement :
-
Le pain et les biscottes ;
- Le lait ;
- Les charcuteries et les conserves ;
- Les poissons de mer, les crustacés, les huîtres ;
- Les fromages, les pâtisseries ;
- Les eaux minérales gazeuses ;
- Les médicaments contenant du sodium...
Sont autorisés par contre :
-
Pain et biscottes sans sel ;
- Lait sans sel ;
- Moutarde sans sel ;
- Sels diététiques non sodés (lithium, potassium)...
En cas d'excès de sel une seule fois mais en grande quantité, le patient
risque une crise de suffocation nocturne. Un excès en petite quantité mais souvent répété entraîne des oedèmes : la prise de 1 ou 2 kg en quelques jours traduit un écart de régime.
L'alimentation doit être équilibrée. L'obésité doit être combattue. La
constipation sera soignée pour éviter les efforts violents de défécation : boissons abondantes, légumes verts et fruits seront utilisés largement.
En cas de prise de diurétiques éliminant l'eau, le sel et le potassium,
le patient doit compenser la perte en potassium en mangeant des légumes et des fruits secs.
Les médicaments :
-
Les tonicardiaques : digitaline (Digoxine), ouabaïne, cédilanide
demeurent le traitement de base de l'insuffisance cardiaque, en association avec :
- Les diurétiques.
Le dosage régulier des taux sanguins de digitaliques est un élément
fondamental dans la surveillance du traitement.
D'autres médicaments sont utilisés :
-
L'amiodarone (Cordarone) ;
- Les dérivés nitrés ;
- La dihydralazine ;
- Les bêtabloquants dans certaines formes d'insuffisance cardiaque ;
- Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril ou Lopril, ,
énalapril ou Renitec) ;
- Les sédatifs et anxiolytiques ;
- Le traitement anticoagulant pour éviter les thromboses veineuses
surtout chez les malades alités et en cas de troubles du rythme ;
- Le vaccin contre la grippe à chaque automne ;
- L'évacuation des épanchements séreux (ponction pleurale ou
d'ascite).
Le défibrillateur automatique implantable, la transplantation cardiaque
et le coeur artificiel sont les ultimes méthodes de traitement.
http://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_1581_insuffis_cardi.htm
Merci bcp pour ce très bon partage Utile.
Bon début de semaine Patybio