Chirurgie cardiaque :
les stents, un remède pire que le mal ?
(janvier 2007)
Lorsqu’une artère coronaire se bouche, un petit treillis baptisé stent peut y être inséré afin de la maintenir
ouverte. Les derniers diffusent des médicaments réduisant le risque d’une nouvelle obstruction. Mais aujourd’hui, ces dispositifs sont accusés d’augmenter la mortalité à long
terme.
La formation de plaques graisseuse dans les artères peut conduire à la formation d’un caillot et à leur obstruction. Ce
blocage conduit à une perte de souffle et une douleur dans la poitrine appelée angine de poitrine. Si les artères sont complètement bouchées, c’est alors un infarctus avec destruction du muscle
cardiaque et trop souvent encore une issue fatale. Face à ce danger, la chirurgie cardiaque s’efforce de rétablir le flux sanguin au plus vite. Mais l’arme la plus utilisée se révèle aujourd’hui
pouvoir être une véritable bombe à retardement.
De l’angioplastie aux stents bioactifs
La chirurgie au secours du coeur
La chirurgie permet de réaliser ce qui était hier encore impensable. Découvrez ces techniques.
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Comment la chirurgie cardiaque s’est-elle évertuée à rétablir le flux sanguin ? Dans les années 1980, les cardiologues
ont commencé par utilisé de petits ballonnets fixés sur un cathéter et à le guider jusqu’à l’artère bouchée. Cette procédure baptisée angioplastie fonctionne mais dans près de la moitié des cas,
une nouvelle obstruction se produit dans les semaines ou les mois suivants (on parle alors de resténose). La re-fermeture des artères vient de la réaction des vaisseaux sanguins qui interprète le
traitement comme une légère blessure, qu’ils comptent soigner en provoquant la prolifération de nouvelles cellules à l’origine de la nouvelle obstruction.
Pour contrer ce phénomène, les cardiologues ont expérimenté à partir de 1994 la pose d’un petit treillis métallique (stent)
qui maintient l’artère ouverte après le retrait du ballonnet. Mais dans 20 à 30 % des cas, la resténose intervient tout de même. C’est là qu’entrent en jeu les stents bioactifs qui diffusent
des substances capables d’inhiber la prolifération cellulaire et donc le risque de resténose à moyen terme. La large diffusion de ces vertus a entraîné la pose de ces dispositifs chez près de 6
millions de personnes dans le monde. Mais ces stents tant vantés pourraient se révéler particulièrement dangereux.
Deux fois plus de décès à trois ans !
Plusieurs études ont montré que si les stents bioactifs permettaient de limiter les phénomènes de re-sténose en bloquant la
prolifération cellulaire, ils augmenteraient le risque de formation d’un caillot, probablement en laissant à nu le treillis métallique du stent. Premièrement rapporté de manière anecdotique, ce
risque est aujourd’hui mieux établi. Selon une vaste étude de l’université de Salt Lake City conduite sur plus de 9 000 patients (7 022 ayant eu un stent classique et 1049 un stent
bioactif), le risque de resténose après 6 mois a effectivement diminué mais à trois ans, le risque de décès était plus que doublé (x 2,15) chez les porteurs de stents
bioactifs1.
Lors du congrès mondial de cardiologie 2006 à Barcelone, une réévaluation de nombreuses études (méta-analyse) confirmait une augmentation du risque
de thrombose chez les porteurs de stents bioactifs qui pourrait atteindre 0,6 % par an2.
Pour certains l’obsession de la resténose et la pression des industriels a conduit à une utilisation trop étendue des
stents bioactifs, qui ont au final remplacé une maladie le plus souvent non mortelle et curable (la resténose) par une autre plus rare mais également plus mortelle ! Mais pour d’autres, il
s’agit-là d’une conclusion un peu hâtive. En effet, les patients qui ont bénéficié des stents bioactifs présentent plus souvent plus de facteurs de risque cardiovasculaire, plus d’antécédents
d’accidents cardiovasculaires…
Au final, ces nouvelles données ont permis d’ouvrir le débat mais le risque réel de thrombose reste difficile à évaluer.
Dans ce climat d’incertitude, les autorités sanitaires et les sociétés savantes sont-elles capables d’émettre des conclusions ou des recommandations sur l’utilisation de ces dispositifs
médicaux ?
Vers une utilisation plus parcimonieuse…
Saisi de la question, un groupe de travail de la Food and Drug Administration (l’autorité sanitaire américaine) a pointé du
doigt de nombreuses utilisations des stents bioactifs en dehors des indications : utilisation dans plusieurs vaisseaux, sur des patients présentant peu de risque de resténose… Ils
recommandent ainsi que soit souligné le sur-risque de thrombose, d’attaques cardiaques, de mort subite en cas d’utilisation en dehors des recommandations. Par ailleurs, ils recommandent un
doublement de la durée du traitement anti-agrégant plaquettaire, qui pourrait passer de six mois à un an3.
Dans certains pays comme les Etats-Unis, leur utilisation est quasi-systématique (plus de 90 % des cas). En
comparaison, la France a longtemps été parmi les pays utilisant le moins ces dispositifs. Mais entre 2003 et 2006, la proportion est passé de 6,8 à 52 % des cas, soit légèrement au-dessus de
la moyenne européenne de 42 %. Néanmoins, le Dr Blanchard du groupe français de cardiologie interventionnelle se veut rassurant en estimant que les données nationales témoignent d’un bon
respect des indications du stent bioactif4.
David Bême - Janvier 2007
1 - Communication scientifique lors du congrès 2006 de l’American Heart Association (Chicago)
2 - Communication scientifique lors du congrès mondial de cardiologie 2006 (Barcelone)
3 - Recommandations du groupe de travail de la FDA – 7 et 8 décembre 2006
4 - XVIIe journées européennes de la société française de cardiologie - Cardiologie interventionnelle dans la vraie vie – 18/01/2007
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Médecine du futur
http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/maladies_cardiovasculaires/articles/10323-chirurgie-cardiaque-stents.htm
Bonjour nadine, ton article est très intéressant, je ne savais pas pour les stent bioactif.
Bonne journée et j'espère que tu vas bien.
Amicalement.